Langdurig effect van motorische cortexstimulatie bij patiënten die lijden aan chronische neuropathische pijn (MCSNL)

2.1 Studieprotocol In 2003 is in de universitaire medische centra van Nijmegen en Groningen een observationeel studieprotocol opgezet om de effecten van MCS te bestuderen bij patiënten met chronische neuropathische pijn. Patiënten werden geïncludeerd tussen 2005 en 2013 wanneer ze chronische hardnekkige pijn leden en veel pijn rapporteerden (VAS > 5, driemaal daags gemeten gedurende vier dagen) en wanneer de chronische neuropathische pijn hardnekkig bleek te zijn. Bovendien zouden op radiografische beeldvormingstechnieken die minder dan drie jaar voor opname voor de implantatie van MCS zijn uitgevoerd, een mogelijk conflict moeten worden aangetoond dat zou kunnen bijdragen aan de pijn. Bij de selectie van patiënten is gekozen voor een multidisciplinaire aanpak door de anesthesioloog-pijnspecialisten, neurochirurgen en klinisch psychologen. Patiënten met ernstige, actuele psychische problemen (bijv. depressie, hoge angst) of middelenmisbruik werden uitgesloten. Andere uitsluitingscriteria waren het gebruik van therapeutische anticoagulantia, cognitieve en/of psychiatrische stoornissen in de medische geschiedenis, nociceptieve pijn, een verwachte levensverwachting van minder dan 3 jaar als gevolg van andere ziekten (bijv. kanker), contra-indicaties voor algehele anesthesie (bijv. , ernstige cardiopulmonale aandoeningen), convulsieve stoornissen en de aanwezigheid van andere neuromodulatiesystemen. Alle patiënten ondergingen een preoperatieve somatosensorische opgewekte potentiaal (SSEP)-meting om de integriteit van het somatosensorische systeem te bepalen om intra-operatieve neurofysiologische monitoring te vergemakkelijken. Met behulp van een MRI-scan werden eventuele anatomische contra-indicaties (hersenatrofie, pathologische structuren) voor de operatie vastgesteld. Alle patiënten gepresenteerd in deze studie hadden een follow-up van drie jaar.

2.2 Chirurgische techniek De preoperatieve fMRI werd gefuseerd met de neuronavigatie-MRI. Voor dit doel werd de cortexoppervlakweergavetechniek uitgevoerd met behulp van de Stealthviz-software (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, VS) om de corticale gebieden te visualiseren en de centrale sulcus en de motorcortex te bepalen, die vervolgens op de huid werd gemarkeerd met behulp van neuronavigatie . Alle patiënten werden geopereerd onder algemene anesthesie zonder spierontspanning. Een kleine craniotomie (ongeveer 4 x 4 cm) werd uitgevoerd over de centrale sulcus. Een elektrode werd loodrecht op de centrale sulcus in de epidurale ruimte geplaatst (Specify, model 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, VS). Een fase-omkering somatosensorisch opgewekt potentieel werd gebruikt om de positie van de centrale sulcus te bevestigen, daarna werd corticale stimulatie uitgevoerd om functionele motorgebieden in kaart te brengen. Na identificatie van het optimale doelwit werd de elektrode aan de dura mater gehecht. Na plaatsing van de elektrode werd de elektrode subcutaan getunneld en verbonden met een geïnternaliseerde pulsgenerator (IPG) (Medtronic Versitrel en later Prime Advanced) die werd geïmplanteerd in de subclaviaruimte of in een onderhuidse buikpocket.

2.3 Data-analyse Een onafhankelijke onderzoeker, die blind was voor de stimulatiecondities, onderzocht de patiëntendossiers in deze observationele studie. Alleen patiënten die werden behandeld volgens het bovengenoemde behandelprotocol en met een minimale follow-up van drie jaar bij wie het effect van MCS, optreden van complicaties, dagelijkse inname van medicatie en verandering in kwaliteit van leven compleet was, werden geanalyseerd.

2.4 Ethische verklaring en registratie klinische studie Deze observationele studie is uitgevoerd onder goedkeuring van de medisch ethische commissie van de regio Arnhem-Nijmegen. Alle patiënten gaven, na uitgebreide pre-operatieve informatie, schriftelijke geïnformeerde toestemming vanwege het experimentele karakter van deze behandeling op dat moment. Deze klinische studie werd in 2003 niet geregistreerd vanwege het feit dat MCS in Nederland op dat moment geen experimentele methode was. De auteurs bevestigen dat alle lopende en gerelateerde onderzoeken voor deze interventie zijn geregistreerd

2.5 Beoordeling Pijn is een complex, subjectief en multidimensionaal fenomeen dat moeilijk te meten is met alleen eendimensionale pijnscores. Afgezien van de visuele analoge schaal (VAS), wordt aangenomen dat de inname van pijnmedicatie een valide instrument is om pijnverlichting te meten. Het toevoegen van pijnstillende medicijninname als uitkomstparameter zou een meer realistische beoordeling van de langetermijnvoordelen van MCS kunnen opleveren. Vier uitkomstvariabelen werden onderzocht: 1) de mate van pijnverlichting, gemeten aan de hand van het gemiddelde verschil tussen de VAS-score preoperatief en de VAS-score tijdens de follow-up (1 maand, 6 maanden, 1 jaar en 3 jaar na implantatie van de MCS-elektroden); 2) de verandering in het medicijnregime van alle patiënten per dag; 3) bijwerkingen (infectie, bloeding, verwijdering van hardware, tijdelijke toevallen en disfunctioneren van de batterij); en 4) de correlatie tussen stimulatieparameters en de pijnstilling per patiënt. Pijnstilling is onderverdeeld in drie categorieën. Een goede pijnstilling, niveau 1, werd gedefinieerd als een VAS-reductie van 70-100%. Pijnvermindering volgens een VAS-scores verandering tussen 40% en 69% werd gedefinieerd als bevredigend (niveau 2), terwijl een minimale pijnverlichting werd gedefinieerd als een vermindering van ≤ 40% op de VAS-scores. Een effectieve pijnverlichting werd gedefinieerd als ≥ 40% vermindering van pijn (niveau 1 en 2). Tijdens de follow-up werd het medicatiegebruik gemonitord met behulp van het elektronisch patiëntendossier. De medicatiekwantificeringsschaal (MQS) werd gebruikt om medicatiegebruik te kwantificeren en werd voor elk geneesmiddel berekend door de doseringsniveaus te vermenigvuldigen met hun respectieve schadegewicht. De doseringsniveaus (0-6) waren gebaseerd op het aanbevolen dagelijkse doseringsbereik zoals beschreven door Masters Steedman et al. Deze scores worden opgeteld om een ​​kwantitatieve index van de totale medicijninname te geven die geschikt is voor statistische analyse. Ook het optreden van complicaties werd gedocumenteerd. Afgezien van biologische complicaties (bijv. bloeding, infectie), het verwijderen van de hardware vanwege een minimaal effect werd ook geëvalueerd. Om te bepalen of er een correlatie was tussen de gebruikte stimulatieparameters en de pijnverlichting, werden de gebruikte stimulatieparameters (intensiteiten [V], pulsbreedtes [µs] en frequenties [Hz]) beoordeeld. Interferentie van pijn met kwaliteit van leven (QoL) werd voor en na (> 1 jaar) MCS gemeten met behulp van de Quality of Life Index (QLI), gebaseerd op de Nederlandse versie van de McGill pijnvragenlijst (MPQ-DLV).

2.6 Statistische analyse IBM SPSS Statistics versie 22 werd gebruikt voor statistische analyses van de opgehaalde data (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics voor Windows, versie 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Om de verschillen in pijnstilling en MQS-scores en KvL-indices per subgroep te analyseren, werd de Mann-Whitney U-test gebruikt. Om de toegepaste stimulatieparameters te correleren, werd de Spearman-rangcorrelatiecoëfficiënt uitgevoerd. Waarden worden weergegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie (minimum-maximum). Veranderingen in MQS-scores en QoL-indices voor en na MCS werden berekend met behulp van de Wilcoxon Signed-rank test. Statistische tests waren tweezijdig en met een significantieniveau van P < 0,05.