Dlouhodobý účinek stimulace motorické kůry u pacientů trpících chronickou neuropatickou bolestí (MCSNL)

2.1 Protokol studie V roce 2003 byl v univerzitních lékařských střediscích v Nijmegenu a Groningenu v Nizozemsku vytvořen protokol observační studie za účelem studia účinků MCS u pacientů, kteří trpěli chronickou neuropatickou bolestí. Pacienti byli zahrnuti v letech 2005 až 2013, kdy trpěli chronickou nezvladatelnou bolestí a uváděli vysoké úrovně bolesti (VAS > 5, měřeno třikrát denně po dobu čtyř dnů) a kdy se chronická neuropatická bolest ukázala jako nezvladatelná. Kromě toho by na rentgenových zobrazovacích technikách provedených méně než tři roky před zařazením pro implantaci MCS měl být prokázán možný konflikt, který by mohl přispět k bolesti. Pro výběr pacientů byl zvolen multidisciplinární přístup anesteziologa-specialisty na bolest, neurochirurgů a klinických psychologů. Pacienti se závažnými současnými psychickými problémy (např. deprese, vysoká úzkost) nebo se zneužíváním návykových látek byli vyloučeni. Dalšími vylučovacími kritérii bylo použití terapeutických antikoagulancií, kognitivní a/nebo psychiatrické poruchy v anamnéze, nociceptivní bolest, očekávaná délka života kratší než 3 roky v důsledku jiných onemocnění (např. rakovina), kontraindikace celkové anestezie (např. , těžká kardiopulmonální onemocnění), konvulzivní poruchy a přítomnost dalších neuromodulačních systémů. Všichni pacienti podstoupili předoperační měření somatosenzorického evokovaného potenciálu (SSEP) za účelem stanovení integrity somatosenzorického systému s cílem usnadnit intraoperační neurofyziologické monitorování. Magnetická rezonance byla použita ke stanovení případných anatomických kontraindikací (atrofie mozku, patologické struktury) pro operační výkon. Všichni pacienti uvedení v této studii byli sledováni po dobu tří let.

2.2 Chirurgická technika Předoperační fMRI byla fúzována s neuronavigační MRI. Za tímto účelem byla provedena technika vykreslování povrchu kortexu pomocí softwaru Stealthviz (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) k vizualizaci kortikálních oblastí a určení centrálního sulcus a motorického kortexu, který byl poté označen na kůži pomocí neuronavigace. . Všichni pacienti byli operováni v celkové anestezii bez svalové relaxace. Nad centrálním sulkem byla provedena malá kraniotomie (přibližně 4 × 4 cm). Elektroda byla umístěna kolmo na centrální sulcus v epidurálním prostoru (Specify, model 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Fázově reverzní somatosenzorický evokovaný potenciál byl použit k potvrzení polohy centrálního sulku, poté byla provedena kortikální stimulace k mapování funkčních motorických oblastí. Po identifikaci optimálního cíle byla elektroda přišita k tvrdé pleně. Po umístění elektrody byla elektroda tunelována subkutánně a spojena s generátorem internalizovaných pulzů (IPG) (Medtronic Versitrel a později Prime Advanced), který byl implantován do podklíčkového prostoru nebo do podkožní břišní kapsy.

2.3 Analýza dat Nezávislý výzkumník, který byl zaslepený vůči podmínkám stimulace, zkoumal záznamy pacientů v této observační studii. Analyzováni byli pouze pacienti, kteří byli léčeni v souladu s výše uvedeným léčebným protokolem as minimální dobou sledování tři roky, u kterých byl efekt MCS, výskyt komplikací, denní příjem léků a změna kvality života kompletní.

2.4 Etické prohlášení a registrace klinického hodnocení Tato observační studie byla provedena se souhlasem lékařské etické komise regionu Arnhem-Nijmegen. Všichni pacienti po rozsáhlých předoperačních informacích dali písemný informovaný souhlas vzhledem k experimentální povaze této léčby v té době. Tato klinická studie nebyla v roce 2003 registrována kvůli skutečnosti, že v Nizozemsku nebyla v té době MCS experimentální metodou. Autoři potvrzují, že všechny probíhající a související studie pro tuto intervenci jsou registrovány

2.5 Hodnocení Bolest je komplexní, subjektivní a multidimenzionální fenomén, který je obtížné měřit pouze jednorozměrným skóre bolesti. Kromě vizuální analogové škály (VAS) je příjem léků proti bolesti považován za platný nástroj měření úlevy od bolesti. Přidání příjmu analgetik jako výsledného parametru by mohlo poskytnout realističtější hodnocení dlouhodobých přínosů MCS. Byly zkoumány čtyři výstupní proměnné: 1) míra úlevy od bolesti, měřená průměrným rozdílem mezi skóre VAS před operací a skóre VAS během sledování (1 měsíc, 6 měsíců, 1 rok a 3 roky po implantaci elektrody MCS); 2) změna lékového režimu všech pacientů za den; 3) nežádoucí příhody (infekce, krvácení, odstranění hardwaru, dočasné záchvaty a dysfunkce baterie); a 4) korelace mezi stimulačními parametry a úlevou od bolesti na pacienta. Úleva od bolesti byla rozdělena do tří kategorií. Dobrá úleva od bolesti, úroveň 1, byla definována jako snížení VAS o 70-100 %. Snížení bolesti podle změny skóre VAS mezi 40 % a 69 % bylo definováno jako uspokojivé (úroveň 2), zatímco minimální úleva od bolesti byla definována jako snížení skóre VAS o ≤ 40 %. Účinná úleva od bolesti byla definována jako ≥ 40% snížení bolesti (úrovně 1 a 2). Užívání léků bylo během sledování sledováno pomocí elektronického záznamu pacienta. Ke kvantifikaci užívání léků byla použita škála kvantifikace medikace (MQS) a byla vypočtena pro každé léčivo vynásobením úrovní dávky jejich příslušnou škodlivou hmotností. Úrovně dávkování (0-6) byly založeny na doporučeném rozmezí denních dávek, jak je popsáno v Masters Steedman et al. Tato skóre se sečtou, aby poskytla kvantitativní index celkového příjmu léku vhodný pro statistickou analýzu. Byl zdokumentován i výskyt komplikací. Kromě biologických komplikací (např. krvácení, infekce), bylo hodnoceno i odstranění hardwaru z důvodu minimálního účinku. Aby se zjistilo, zda existuje korelace mezi použitými parametry stimulace a úlevou od bolesti, byly přezkoumány použité parametry stimulace (intenzity [V], šířky pulzu [µs] a frekvence [Hz]). Interference bolesti s kvalitou života (QoL) byla měřena před a po (> 1 roce) MCS pomocí indexu kvality života (QLI) na základě holandské verze McGillova dotazníku bolesti (MPQ-DLV).

2.6 Statistická analýza Pro statistické analýzy získaných dat byl použit IBM SPSS Statistics verze 22 (IBM Corp. Vydáno 2013. IBM SPSS Statistics pro Windows, verze 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). K analýze rozdílů v úlevě od bolesti a skóre MQS a indexech QoL na podskupinu byl použit Mann-Whitney U test. Aby bylo možné korelovat aplikované stimulační parametry, byl proveden Spearmanův koeficient pořadové korelace. Hodnoty jsou uvedeny jako průměr ± standardní odchylka (minimum-maximální). Změny ve skóre MQS a indexech QoL před a po MCS byly vypočteny pomocí Wilcoxonova testu se znaménkem. Statistické testy byly oboustranné a s hladinou významnosti P < 0,05.