Réanimation péritonéale directe dans le gastroschisis

Le gastroschisis est une affection clinique caractérisée par un défaut de développement normal de la paroi abdominale. Le défaut est présent à droite de l'ombilic, entraînant une éviscération intestinale in utero et une exposition au liquide amniotique. Après la naissance et avant l'opération, le traitement habituel consiste à recouvrir l'intestin d'un sac en plastique imperméable pour éviter les pertes de liquide supplémentaires et la dessiccation de l'intestin. L'intervention chirurgicale ultérieure a lieu soit au bloc opératoire, soit dans l'unité de soins intensifs néonatals. Deux options chirurgicales comprennent la fermeture primaire de l'abdomen ou la mise en place d'un silo silastic suivi d'une fermeture ultérieure plusieurs jours plus tard en tant que procédure par étapes. La principale raison pour laquelle la paroi abdominale n'est pas fermée au départ est due à la peur du syndrome du compartiment abdominal, une affection causée par des pressions intra-abdominales élevées entraînant une atteinte respiratoire et circulatoire. Les points clés de la chirurgie initiale impliquent l'examen de l'intestin pour tout signe d'atrésie, d'atteinte intestinale et le placement des intestins dans l'abdomen ou dans un silo à ressort.

L'hôpital pour enfants de l'Arkansas (ACH) a l'un des taux les plus élevés de patients atteints de gastroschisis du pays et possède donc une vaste expérience dans la gestion de ces patients. On ne sait pas actuellement pourquoi l'ACH a l'un des taux les plus élevés de gastroschisis, mais il a été postulé que cela pourrait être dû à un facteur plus courant dans la population à faible statut socio-économique. ACH est le seul hôpital pédiatrique de l'État de l'Arkansas. Tous les trimestres, des examens de la base de données nationale des hôpitaux pour enfants (CHND) sont effectués pour suivre les progrès des établissements par rapport aux tendances nationales. La pratique chirurgicale actuelle de l'ACH consiste à placer presque tous les patients dans un silo en silastic pour une réduction par étapes. Les patients atteints de gastroschisis sont rarement traités par fermeture chirurgicale primaire à l'ACH. Des réductions en série sont effectuées et une fois que le contenu abdominal est au niveau du fascia, l'abdomen est fermé dans la salle d'opération. Les données précédentes indiquent une moyenne de cinq jours à compter de la naissance pour la réduction finale et la fermeture. Après fermeture, il peut y avoir une dysmotilité intestinale importante avec un iléus prolongé et un retour retardé de la fonction intestinale. Généralement, les personnes atteintes de gastroschisis non compliqué passent environ 26 jours dans l'unité néonatale de soins intensifs avant de rentrer chez elles.

D'après les données historiques du CHND, on sait que les patients atteints de gastroschisis simple ont une durée moyenne de séjour de 29 jours, une moyenne de 5 jours jusqu'à la fermeture de la paroi abdominale, une moyenne de 7 jours jusqu'au début de l'alimentation entérale après la fermeture de la paroi abdominale et une moyenne de 10 jours jusqu'à atteindre 100 kcal par kg par jour d'alimentation entérale.

Réanimation péritonéale directe L'Université de Louisville a été à l'avant-garde de la recherche sur la réanimation péritonéale directe (DPR). Cette technique utilise une solution de dialyse péritonéale cliniquement disponible instillée dans l'abdomen avec un bolus initial de 500 ml suivi d'un débit de 1,5 ml/kg/h chez les adultes subissant une fermeture de la paroi abdominale après des blessures traumatiques.

Le laboratoire susmentionné a également étudié la DPR dans un modèle de choc hémorragique chez le rat. Le modèle a montré une diminution de la mortalité et une augmentation du débit sanguin intestinal et hépatique [2-5]. Le groupe a en outre étudié l'utilisation de la DPR dans un modèle de rat d'entérocolite nécrosante (NEC) et a découvert que les solutions de dialyse péritonéale à 1,5 % et 2,5 % utilisées comme DPR amélioraient le flux sanguin intestinal, et avec la solution à 1,5 %, il y avait moins d'hyperglycémie que dans le groupe traité avec la solution à 2,5 %.

Le DPR a également été étudié dans le traitement des patients gravement blessés et a montré une diminution du nombre de jours jusqu'à la fermeture avec de meilleurs résultats. Une étude contrôlée randomisée de 103 sujets nécessitant une chirurgie de contrôle des dommages, c'est-à-dire des cavités abdominales ouvertes, a révélé que la réanimation péritonéale réduisait le délai de fermeture définitive de l'abdomen, réduisait les infections intra-abdominales et réduisait la mortalité.

L'exposition des viscères abdominaux et leur mise en silo placent le nouveau-né dans un état de stress métabolique. Il a été démontré que l'utilisation de la DPR contrecarre la réponse inflammatoire systémique, entraînant une dilatation des artérioles dans l'intestin, entraînant une réduction de l'ischémie des organes et de l'hypoxie cellulaire.

Plusieurs séries de cas ont démontré l'innocuité de la dialyse péritonéale chez les nourrissons ayant récemment subi une chirurgie abdominale et une perforation intestinale. Chez les patients pédiatriques, la réanimation péritonéale a été utilisée chez deux nourrissons présentant une NEC perforée qui étaient trop instables pour subir une laparotomie. Tous deux ont survécu et ont subi une laparotomie.

Le patient atteint de gastroschisis est considéré comme l'équivalent du patient de chirurgie générale avec l'abdomen ouvert et ce traitement complémentaire de DPR peut être en mesure d'accélérer la fermeture abdominale et d'améliorer les résultats.

On suppose que le groupe DPR aura une évolution hospitalière plus bénigne, mesurée par le temps nécessaire à une alimentation entérale complète de 100 kcal/kg/jour. Le temps jusqu'à la fermeture de la paroi abdominale, le temps passé sous TPN, la durée du séjour à l'hôpital et la motilité intestinale après la fermeture à l'aide d'échographies au chevet du patient seront également évalués. Deuxièmement, on suppose qu'il n'y aura pas d'effets délétères liés à l'introduction de la solution de dialyse péritonéale dans le silo.