Suora peritoneaalinen elvytys gastroskiisissä

Gastroskiisi on kliininen tila, jolle on tunnusomaista vatsan seinämän normaalin kehityksen puute. Vika on navan oikealla puolella, mikä johtaa kohdun sisäelinten poistoon ja altistumiseen lapsivedelle. Synnytyksen jälkeen ja ennen leikkausta tavallinen hoito koostuu suolen peittämisestä läpäisemättömällä muovipussilla estämään ylimääräisiä nestehäviöitä ja suolen kuivumista. Myöhemmin leikkaushoito tapahtuu joko leikkaussalissa tai vastasyntyneiden teho-osastolla. Kaksi kirurgista vaihtoehtoa ovat vatsan ensisijainen sulkeminen tai silastisen siilon sijoittaminen, jota seuraa myöhempi sulkeminen useita päiviä myöhemmin vaiheittain. Suurin syy, ettei vatsan seinämä ole aluksi kiinni, johtuu vatsaontelon oireyhtymän pelosta, tilasta, joka johtuu korkeista vatsansisäisistä paineista, mikä johtaa hengitys- ja verenkiertohäiriöihin. Ensimmäisen leikkauksen avainkohtia ovat suolen tutkiminen atresian, suolen vaurioitumisen ja joko suoliston takaisin vatsaan tai jousikuormitteisen siilon varalta.

Arkansas Children's Hospital (ACH) on yksi maan korkeimmista gastroskiisipotilaista, ja siksi sillä on laaja kokemus näiden potilaiden hoidosta. Tällä hetkellä ei tiedetä, miksi ACH:lla on yksi korkeimmista gastroskiisistä, mutta on oletettu, että se voi johtua jostakin tekijästä, joka on yleisempi matalan sosioekonomisen aseman väestössä. ACH on Arkansasin osavaltion ainoa lastensairaala. Neljännesvuosittain suoritetaan lastensairaalan kansallisen tietokannan (CHND) katsauksia, jotta voidaan seurata laitosten edistymistä kansallisiin trendeihin verrattuna. ACH:n nykyinen leikkauskäytäntö on sijoittaa lähes kaikki potilaat silastiseen siiloon vaiheittaista vähentämistä varten. Harvoin gastroskiisistä kärsiviä potilaita hoidetaan ensisijaisella kirurgisella sulkemisella ACH:ssa. Suoritetaan sarjavähennykset ja kun vatsan sisältö on faskian tasolla, vatsa suljetaan leikkaussalissa. Aiemmat tiedot osoittavat keskimäärin viisi päivää syntymästä lopulliseen vähentämiseen ja sulkemiseen. Sulkemisen jälkeen voi esiintyä merkittävää suoliston dysmotiliteettia, johon liittyy pitkittynyt ileus ja viivästynyt suolen toiminnan palautuminen. Yleensä ne, joilla on komplisoitumaton gastroskiisi, viettävät vastasyntyneiden teho-osastolla noin 26 päivää ennen kotiinlähtöä.

Historiallisista CHND-tiedoista tiedetään, että potilaiden, joilla on yksinkertainen gastroskiisi, keskimääräinen oleskeluaika on 29 päivää, keskimäärin 5 päivää vatsan seinämän sulkeutumiseen, keskimäärin 7 päivää enteraalisen ruokinnan alkamiseen vatsan seinämän sulkeutumisen jälkeen ja keskimäärin 10 päivää kunnes saavutetaan 100 kcal/kg/vrk enteraaliset rehut.

Suora peritoneaalinen elvytys Louisvillen yliopisto on ollut suoran peritoneaalisen elvytystutkimuksen eturintamassa. Tässä tekniikassa käytetään kliinisesti saatavilla olevaa peritoneaalidialyysiliuosta, joka tiputetaan vatsaan 500 ml:n boluksena ja sen jälkeen 1,5 ml/kg/h nopeudella aikuisilla, joille tehdään vatsan seinämän sulkeutuminen traumaattisten vammojen jälkeen.

Edellä mainittu laboratorio on myös tutkinut DPR:ää verenvuotoshokin rottamallissa. Malli on osoittanut vähentyneen kuolleisuuden ja lisääntyneen suoliston ja maksan verenkierron [2-5]. Ryhmä tutki edelleen DPR:n käyttöä nekrotisoivan enterokoliitin (NEC) rottamallissa ja havaitsi, että DPR:nä käytetyt 1,5 % ja 2,5 % peritoneaalidialyysiliuokset paransivat suoliston verenkiertoa, ja 1,5 % liuoksella hyperglykemiaa oli vähemmän kuin ryhmä käsiteltiin 2,5-prosenttisella liuoksella.

DPR:ää on tutkittu myös vakavasti loukkaantuneiden traumapotilaiden hoidossa, ja se on osoittanut sulkemisajan lyhenevän päivät ja parantuneet tulokset. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 103 vaurionhallintaleikkausta eli avointa vatsaonteloa vaativaa henkilöä, havaittiin, että peritoneaalinen elvytys lyhensi vatsan lopulliseen sulkeutumiseen kuluvaa aikaa, vähensi vatsan sisäisiä infektioita ja vähensi kuolleisuutta.

Vatsan sisäelinten paljastaminen ja sen sijoittaminen siiloon saa vastasyntyneen metabolisesti stressaantuneeseen tilaan. DPR:n käytön on osoitettu estävän systeemistä tulehdusvastetta, mikä johtaa suoliston valtimoiden laajentumiseen, mikä johtaa elinten iskemian ja solujen hypoksian vähenemiseen.

Useat tapaussarjat ovat osoittaneet peritoneaalidialyysin turvallisuuden pikkulapsilla, joilla on äskettäin tehty vatsaleikkaus ja suolen perforaatio. Lapsipotilailla vatsakalvon elvytyshoitoa on käytetty kahdella lapsella, joilla oli rei'itetty NEC ja jotka olivat liian epävakaita laparotomiaan. Molemmat selvisivät hengissä ja joutuivat laparotomiaan.

Gastroskiisistä sairastavaa potilasta pidetään samana kuin yleiskirurginen potilas, jolla on avoin vatsa, ja että lisähoito DPR voi nopeuttaa vatsan sulkeutumista ja parantaa tuloksia.

Oletuksena on, että DPR-ryhmällä on hyvänlaatuisempi sairaalakulku, kun mitataan aika täysiin enteraalisiin ruokiin, 100 kcal/kg/vrk. Myös vatsan seinämän sulkeutumiseen kuluva aika, TPN-aika, sairaalahoidon kesto ja suoliston motiliteetti sulkemisen jälkeen arvioidaan vuodeultraäänillä. Toiseksi oletetaan, että peritoneaalidialyysiliuoksen viemiseen siiloon ei liity haitallisia vaikutuksia.