Ressuscitação peritoneal direta na gastrosquise

A gastrosquise é uma condição clínica caracterizada por um defeito no desenvolvimento normal da parede abdominal. O defeito está presente à direita do umbigo, levando à evisceração intestinal in utero e exposição ao líquido amniótico. Após o nascimento e antes da operação, o tratamento usual consiste em cobrir o intestino com um saco plástico impermeável para evitar perdas adicionais de fluidos e dessecação intestinal. A intervenção cirúrgica subsequente ocorre na sala de cirurgia ou na unidade de terapia intensiva neonatal. Duas opções cirúrgicas incluem o fechamento primário do abdome ou a colocação de um silo silástico seguido de fechamento subsequente vários dias depois como um procedimento em etapas. A principal razão pela qual a parede abdominal não é fechada inicialmente é devido ao medo da síndrome do compartimento abdominal, uma condição causada por altas pressões intra-abdominais que levam ao comprometimento respiratório e circulatório. Os pontos-chave da cirurgia inicial envolvem o exame do intestino em busca de quaisquer sinais de atresia, comprometimento intestinal e a colocação dos intestinos de volta no abdômen ou em um silo acionado por mola.

O Arkansas Children's Hospital (ACH) tem uma das taxas mais altas de pacientes com gastrosquise no país e, portanto, tem uma vasta experiência no manejo desses pacientes. Atualmente não se sabe por que a ACH tem uma das taxas mais altas de gastrosquise, mas postula-se que pode ser devido a algum fator mais comum na população de baixo nível socioeconômico. ACH é o único hospital pediátrico no estado de Arkansas. Trimestralmente, são realizadas revisões do Banco de Dados Nacional do Hospital Infantil (CHND) para acompanhar o progresso das instituições em comparação com as tendências nacionais. A prática cirúrgica atual da ACH é colocar quase todos os pacientes em um silo silástico para redução gradual. Raramente os pacientes com gastrosquise são tratados com fechamento cirúrgico primário na ACH. São realizadas reduções seriadas e, uma vez que o conteúdo abdominal esteja no nível da fáscia, o abdome é fechado na sala de cirurgia. Dados anteriores indicam uma média de cinco dias desde o nascimento para redução final e fechamento. Após o fechamento, pode haver dismotilidade intestinal significativa com íleo prolongado e retorno tardio da função intestinal. Geralmente, aqueles com gastrosquise não complicada passam aproximadamente 26 dias na unidade de terapia intensiva neonatal antes da alta para casa.

A partir dos dados históricos do CHND, sabe-se que os pacientes com gastrosquise simples têm tempo médio de internação de 29 dias, média de 5 dias até o fechamento da parede abdominal, média de 7 dias até o início da alimentação enteral após o fechamento da parede abdominal e média de 10 dias até atingir 100 kcal por kg por dia de alimentação enteral.

Ressuscitação Peritoneal Direta A Universidade de Louisville tem estado na vanguarda da pesquisa para Ressuscitação Peritoneal Direta (RPD). Esta técnica utiliza solução de diálise peritoneal clinicamente disponível instilada no abdome com um bolus inicial de 500 mL seguido por uma taxa de 1,5 mL/kg/h em adultos submetidos a fechamento da parede abdominal após lesões traumáticas.

O laboratório mencionado também estudou DPR em um modelo de choque hemorrágico em ratos. O modelo mostrou diminuição da mortalidade e aumento do fluxo sanguíneo intestinal e hepático [2-5]. O grupo investigou ainda mais o uso de DPR em um modelo de enterocolite necrotizante (NEC) em ratos e descobriu que as soluções de diálise peritoneal de 1,5% e 2,5% usadas como DPR melhoraram o fluxo sanguíneo intestinal e, com a solução de 1,5%, houve menos hiperglicemia do que em o grupo tratado com a solução 2,5%.

O DPR também foi estudado no tratamento de pacientes traumatizados gravemente e mostrou uma diminuição nos dias até o fechamento com melhores resultados. Um estudo controlado randomizado de 103 indivíduos que necessitavam de cirurgia de controle de danos, ou seja, cavidades abdominais abertas, descobriu que a ressuscitação peritoneal reduziu o tempo para o fechamento abdominal definitivo, reduziu as infecções intra-abdominais e reduziu a mortalidade.

A exposição das vísceras abdominais e sua colocação em um silo colocam o neonato em estado de estresse metabólico. Foi demonstrado que o uso de DPR neutraliza a resposta inflamatória sistêmica, levando à dilatação das arteríolas no intestino, resultando em redução da isquemia do órgão e hipóxia celular.

Várias séries de casos demonstraram a segurança da diálise peritoneal em lactentes com cirurgia abdominal recente e perfuração intestinal. Em pacientes pediátricos, a ressuscitação peritoneal foi usada em dois bebês com ECN perfurada que eram muito instáveis ​​para serem submetidos à laparotomia. Ambos sobreviveram e passaram por laparotomia.

O paciente com gastrosquise é considerado equivalente ao paciente de cirurgia geral com abdome aberto e o tratamento adjuvante da DPR pode acelerar o fechamento abdominal e melhorar os resultados.

A hipótese é que o grupo DPR terá um curso hospitalar mais benigno conforme medido pelo tempo para alimentação enteral completa de 100 kcal/kg/dia. O tempo até o fechamento da parede abdominal, tempo em NPT, tempo de internação e motilidade intestinal pós-fechamento usando ultrassom à beira do leito também serão avaliados. Em segundo lugar, é hipotetizado que não haverá efeitos deletérios relacionados à introdução da solução de diálise peritoneal no silo.