Bezpośrednia resuscytacja otrzewnowa w wytrzewieniu

Wytrzewienie jest stanem klinicznym charakteryzującym się defektem prawidłowego rozwoju ściany jamy brzusznej. Wada jest obecna na prawo od pępka, co prowadzi do wypatroszenia jelit w macicy i narażenia na płyn owodniowy. Po porodzie i przed operacją zwykłe leczenie polega na przykryciu jelita nieprzepuszczalną plastikową torbą, aby zapobiec dodatkowej utracie płynów i wysuszeniu jelita. Późniejsza interwencja operacyjna ma miejsce na sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii noworodków. Dwie opcje chirurgiczne obejmują pierwotne zamknięcie jamy brzusznej lub umieszczenie silosu silosowego, a następnie zamknięcie kilka dni później jako zabieg etapowy. Głównym powodem, dla którego ściana jamy brzusznej nie jest początkowo zamknięta, jest obawa przed zespołem przedziału brzusznego, stanem spowodowanym wysokim ciśnieniem w jamie brzusznej, prowadzącym do upośledzenia oddychania i krążenia. Kluczowe punkty początkowej operacji obejmują zbadanie jelita pod kątem jakichkolwiek oznak zarośnięcia, uszkodzenia jelit oraz umieszczenia jelit z powrotem w jamie brzusznej lub silosie sprężynowym.

Arkansas Children's Hospital (ACH) ma jeden z najwyższych wskaźników pacjentów z wytrzewieniem w kraju i dlatego ma duże doświadczenie w leczeniu tych pacjentów. Obecnie nie wiadomo, dlaczego ACH ma jeden z najwyższych wskaźników wytrzewienia, ale postuluje się, że może to wynikać z jakiegoś czynnika częściej występującego w populacji o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. ACH to jedyny szpital pediatryczny w stanie Arkansas. Co kwartał przeprowadzane są przeglądy Krajowej Bazy Danych Szpitali Dziecięcych (CHND) w celu śledzenia postępów instytucji w porównaniu z tendencjami krajowymi. Obecna praktyka chirurgiczna ACH polega na umieszczaniu prawie wszystkich pacjentów w silosie silastycznym w celu stopniowej redukcji. Rzadko pacjenci z wytrzewieniem są leczeni pierwotnym chirurgicznym zamknięciem w ACH. Wykonuje się seryjne redukcje, a gdy zawartość jamy brzusznej znajdzie się na poziomie powięzi, na sali operacyjnej zamyka się jamę brzuszną. Poprzednie dane wskazują średnio pięć dni od urodzenia do ostatecznego zmniejszenia i zamknięcia. Po zamknięciu może wystąpić znaczna dysfunkcja jelit z przedłużoną niedrożnością jelit i opóźnionym powrotem czynności jelit. Ogólnie rzecz biorąc, osoby z niepowikłanym wytrzewieniem spędzają około 26 dni na oddziale intensywnej terapii noworodków przed wypisem do domu.

Z danych historycznych CHND wiadomo, że pacjenci z wytrzewieniem prostym mają średnią długość pobytu 29 dni, średnio 5 dni do zamknięcia ściany jamy brzusznej, średnio 7 dni do rozpoczęcia żywienia dojelitowego po zamknięciu ściany jamy brzusznej i średnio 10 dni do osiągnięcia 100 kcal na kg dziennie żywienia dojelitowego.

Bezpośrednia resuscytacja otrzewnowa Uniwersytet w Louisville przoduje w badaniach nad bezpośrednią resuscytacją otrzewnową (DPR). Technika ta wykorzystuje dostępny klinicznie roztwór do dializy otrzewnowej wkraplany do jamy brzusznej w początkowym bolusie 500 ml, a następnie z szybkością 1,5 ml/kg/h u dorosłych poddawanych zamykaniu ściany brzucha po urazach.

Wspomniane laboratorium badało również DPR na szczurzym modelu wstrząsu krwotocznego. Model wykazał zmniejszoną śmiertelność oraz zwiększony przepływ krwi w jelitach i wątrobie [2-5]. Grupa dalej badała stosowanie DPR w szczurzym modelu martwiczego zapalenia jelit (NEC) i odkryła, że ​​1,5% i 2,5% roztwory do dializy otrzewnowej stosowane jako DPR poprawiały przepływ krwi w jelitach, a przy 1,5% roztworze występowało mniej hiperglikemii niż w przypadku grupa leczona 2,5% roztworem.

DPR badano również w leczeniu ciężko rannych pacjentów po urazach i wykazano skrócenie dni do zamknięcia z lepszymi wynikami. Randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 103 osób wymagających operacji kontroli uszkodzeń, tj. otwartych jam brzusznych, wykazało, że resuscytacja otrzewnowa skróciła czas do ostatecznego zamknięcia jamy brzusznej, zmniejszyła liczbę infekcji w jamie brzusznej i zmniejszyła śmiertelność.

Odsłonięcie narządów jamy brzusznej i umieszczenie ich w silosie wprowadza noworodka w stan stresu metabolicznego. Wykazano, że stosowanie DPR przeciwdziała ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, prowadząc do rozszerzenia tętniczek w jelicie, co skutkuje zmniejszeniem niedokrwienia narządów i niedotlenieniem komórkowym.

Kilka serii przypadków wykazało bezpieczeństwo dializy otrzewnowej u niemowląt po niedawnym zabiegu chirurgicznym w jamie brzusznej i perforacji jelit. U dzieci i młodzieży resuscytację otrzewnową zastosowano u dwojga niemowląt z perforacją NEC, które były zbyt niestabilne, aby poddać się laparotomii. Obaj przeżyli i przeszli laparotomię.

Pacjent z wytrzewieniem jest uważany za równoważnego pacjentowi po operacji ogólnej z otwartym brzuchem, a leczenie wspomagające DPR może przyspieszyć zamknięcie jamy brzusznej i poprawić wyniki.

Przypuszcza się, że grupa DPR będzie miała łagodniejszy przebieg leczenia szpitalnego, mierzony czasem do pełnego żywienia dojelitowego 100 kcal/kg/dzień. Oceniony zostanie również czas do zamknięcia ściany jamy brzusznej, czas na TPN, długość pobytu w szpitalu i ruchliwość jelit po zamknięciu za pomocą ultradźwięków przyłóżkowych. Po drugie, zakłada się, że wprowadzenie roztworu do dializy otrzewnowej do silosu nie spowoduje żadnych szkodliwych skutków.