Reanimación Peritoneal Directa en Gastrosquisis

La gastrosquisis es una condición clínica caracterizada por un defecto en el desarrollo normal de la pared abdominal. El defecto está presente a la derecha del ombligo, lo que lleva a la evisceración del intestino en el útero y la exposición al líquido amniótico. Después del nacimiento y antes de la operación, el tratamiento habitual consiste en cubrir el intestino con una bolsa de plástico impermeable para evitar pérdidas adicionales de líquidos y la desecación del intestino. La intervención quirúrgica posterior se produce en el quirófano o en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Dos opciones quirúrgicas incluyen el cierre primario del abdomen o la colocación de un silo de silastic seguido del cierre posterior varios días después como un procedimiento por etapas. La razón principal por la que la pared abdominal no se cierra inicialmente es por temor al síndrome compartimental abdominal, una condición causada por presiones intraabdominales altas que conducen a un compromiso respiratorio y circulatorio. Los puntos clave de la cirugía inicial implican examinar el intestino en busca de signos de atresia, compromiso intestinal y la colocación de los intestinos nuevamente en el abdomen o en un silo con resorte.

El Arkansas Children's Hospital (ACH) tiene una de las tasas más altas de pacientes con gastrosquisis del país y, por lo tanto, tiene una amplia experiencia en el manejo de estos pacientes. Actualmente no se sabe por qué la ACH tiene una de las tasas más altas de gastrosquisis, pero se ha postulado que puede deberse a algún factor más común en la población de nivel socioeconómico bajo. ACH es el único hospital pediátrico en el estado de Arkansas. Trimestralmente, se realizan revisiones de la base de datos nacional de Children's Hospital (CHND) para rastrear el progreso de las instituciones en comparación con las tendencias nacionales. La práctica quirúrgica actual de ACH es colocar a casi todos los pacientes en un silo de silastic para la reducción por etapas. Rara vez los pacientes con gastrosquisis son tratados con cierre quirúrgico primario en ACH. Se realizan reducciones seriadas y una vez que el contenido abdominal está al nivel de la fascia se cierra el abdomen en quirófano. Los datos anteriores indican un promedio de cinco días desde el nacimiento para la reducción final y el cierre. Después del cierre, puede haber dismotilidad intestinal significativa con un íleo prolongado y un retraso en el retorno de la función intestinal. En general, las personas con gastrosquisis sin complicaciones pasan aproximadamente 26 días en la unidad de cuidados intensivos neonatales antes de ser dados de alta.

A partir de datos históricos de CHND, se sabe que los pacientes con gastrosquisis simple tienen una estadía promedio de 29 días, un promedio de 5 días hasta el cierre de la pared abdominal, un promedio de 7 días hasta el inicio de la alimentación enteral después del cierre de la pared abdominal y un promedio de 10 días. hasta alcanzar las 100 kcal por kg al día de alimentación enteral.

Reanimación Peritoneal Directa La Universidad de Louisville ha estado a la vanguardia de la investigación para la Reanimación Peritoneal Directa (DPR). Esta técnica utiliza una solución de diálisis peritoneal clínicamente disponible que se instila en el abdomen con un bolo inicial de 500 ml seguido de una tasa de 1,5 ml/kg/h en adultos sometidos a cierre de la pared abdominal después de lesiones traumáticas.

El laboratorio antes mencionado también ha estudiado DPR en un modelo de rata de shock hemorrágico. El modelo ha demostrado una disminución de la mortalidad y un aumento del flujo sanguíneo intestinal y hepático [2-5]. El grupo investigó más a fondo el uso de DPR en un modelo de rata de enterocolitis necrotizante (NEC) y descubrió que las soluciones de diálisis peritoneal al 1,5 % y al 2,5 % utilizadas como DPR mejoraron el flujo sanguíneo intestinal, y con la solución al 1,5 % hubo menos hiperglucemia que en el grupo tratado con la solución al 2,5%.

DPR también se ha estudiado en el tratamiento de pacientes con traumatismos graves y ha demostrado una disminución de los días hasta el cierre con mejores resultados. Un estudio controlado aleatorizado de 103 sujetos que requerían cirugía de control de daños, es decir, cavidades abdominales abiertas, encontró que la reanimación peritoneal redujo el tiempo hasta el cierre abdominal definitivo, redujo las infecciones intraabdominales y redujo la mortalidad.

La exposición de las vísceras abdominales y su colocación en un silo pone al recién nacido en un estado metabólicamente estresado. Se ha demostrado que el uso de DPR contrarresta la respuesta inflamatoria sistémica, lo que conduce a la dilatación de las arteriolas en el intestino, lo que resulta en una reducción de la isquemia de los órganos y la hipoxia celular.

Varias series de casos han demostrado la seguridad de la diálisis peritoneal en lactantes con cirugía abdominal reciente y perforación intestinal. En pacientes pediátricos, se ha utilizado la reanimación peritoneal en dos lactantes con ECN perforada que estaban demasiado inestables para someterse a una laparotomía. Ambos sobrevivieron y fueron sometidos a laparotomía.

El paciente con gastrosquisis se considera equivalente al paciente de cirugía general con el abdomen abierto y ese tratamiento adyuvante DPR puede acelerar el cierre abdominal y mejorar los resultados.

Se plantea la hipótesis de que el grupo DPR tendrá un curso hospitalario más benigno según lo medido por el tiempo hasta la alimentación enteral completa de 100 kcal/kg/día. También se evaluará el tiempo hasta el cierre de la pared abdominal, el tiempo en TPN, la duración de la estancia hospitalaria y la motilidad intestinal posterior al cierre mediante ecografías a pie de cama. En segundo lugar, se supone que no habrá efectos nocivos relacionados con la introducción de la solución de diálisis peritoneal en el silo.