Přímá peritoneální resuscitace u gastroschízy

Gastroschíza je klinický stav charakterizovaný poruchou normálního vývoje břišní stěny. Defekt je přítomen vpravo od pupku, což vede k in utero evisceraci střeva a expozici plodové vodě. Po porodu a před operací se obvyklá léčba skládá z překrytí střeva nepropustným plastovým sáčkem, aby se zabránilo dalším ztrátám tekutin a vysoušení střev. K následné operační intervenci dochází buď na operačním sále, nebo na jednotce intenzivní péče pro novorozence. Dvě chirurgické možnosti zahrnují primární uzavření břicha nebo umístění silastic sila s následným uzavřením o několik dní později jako postup po etapách. Hlavním důvodem, proč není břišní stěna zpočátku uzavřena, je strach ze syndromu břišního kompartmentu, což je stav způsobený vysokými intraabdominálními tlaky vedoucími k respiračnímu a oběhovému ohrožení. Klíčové body počátečního chirurgického zákroku zahrnují vyšetření střeva na jakékoli známky atrézie, střevního kompromisu a buď umístění střev zpět do břicha nebo odpruženého sila.

Arkansas Children's Hospital (ACH) má jednu z nejvyšších četností pacientů s gastroschízou v zemi, a proto má rozsáhlé zkušenosti s léčbou těchto pacientů. V současnosti není známo, proč má ACH jednu z nejvyšších četností gastroschízy, ale předpokládá se, že to může být způsobeno některým faktorem častějším u populace s nízkým socioekonomickým statusem. ACH je jediná dětská nemocnice ve státě Arkansas. Čtvrtletně se provádějí revize Národní databáze dětských nemocnic (CHND), aby bylo možné sledovat pokrok institucí ve srovnání s národními trendy. Současná chirurgická praxe ACH spočívá v umístění téměř všech pacientů do silastic sila pro postupnou redukci. Vzácně jsou pacienti s gastroschízou léčeni primárním chirurgickým uzávěrem u ACH. Provedou se sériové repozice a jakmile je břišní obsah na úrovni fascie, břicho se na operačním sále uzavře. Předchozí údaje uvádějí v průměru pět dní od narození pro konečnou redukci a uzavření. Po uzávěru může dojít k výrazné střevní dysmotilitě s prodlouženým ileem a opožděným návratem funkce střev. Obecně platí, že osoby s nekomplikovanou gastroschízou stráví přibližně 26 dní na jednotce intenzivní péče pro novorozence před propuštěním domů.

Z historických dat CHND je známo, že pacienti s jednoduchou gastroschízou mají průměrnou délku pobytu 29 dní, průměrně 5 dní do uzavření břišní stěny, průměrně 7 dní do zahájení enterální výživy po uzavření břišní stěny a průměrně 10 dní do dosažení 100 kcal na kg a den enterální výživy.

Přímá peritoneální resuscitace Univerzita v Louisville je v čele výzkumu přímé peritoneální resuscitace (DPR). Tato technika využívá klinicky dostupný roztok pro peritoneální dialýzu instilovaný do břicha s počátečním bolusem 500 ml následovaným rychlostí 1,5 ml/kg/h u dospělých podstupujících uzávěr břišní stěny po traumatických poraněních.

Výše uvedená laboratoř také studovala DPR na krysím modelu hemoragického šoku. Model ukázal sníženou mortalitu a zvýšený průtok krve střevem a játry [2-5]. Skupina dále zkoumala použití DPR na krysím modelu nekrotizující enterokolitidy (NEC) a zjistila, že 1,5% a 2,5% roztoky pro peritoneální dialýzu použité jako DPR zlepšily průtok krve střevem a s 1,5% roztokem bylo méně hyperglykémie než v skupina ošetřená 2,5% roztokem.

DPR byla také studována při léčbě těžce zraněných pacientů s traumatem a prokázala snížení počtu dní do uzavření se zlepšenými výsledky. Randomizovaná kontrolovaná studie 103 subjektů vyžadujících chirurgický zákrok pro kontrolu poškození, tj. otevřené břišní dutiny, zjistila, že peritoneální resuscitace zkrátila čas do definitivního uzavření břicha, snížila intraabdominální infekce a snížila mortalitu.

Obnažení břišních vnitřností a jejich umístění do sila uvádí novorozence do metabolicky stresovaného stavu. Ukázalo se, že použití DPR působí proti systémové zánětlivé reakci, což vede k dilataci arteriol ve střevě, což vede ke snížení ischemie orgánů a buněčné hypoxii.

Několik kazuistik prokázalo bezpečnost peritoneální dialýzy u kojenců s nedávnou operací břicha a perforací střeva. U pediatrických pacientů byla peritoneální resuscitace použita u dvou kojenců s perforovaným NEC, kteří byli příliš nestabilní na to, aby podstoupili laparotomii. Oba přežili a podstoupili laparotomii.

Pacient s gastroschízou je považován za ekvivalentní pacientovi s všeobecným chirurgickým zákrokem s otevřeným břichem a že doplňková léčba DPR může urychlit uzavření břicha a zlepšit výsledky.

Předpokládá se, že skupina DPR bude mít benignější průběh v nemocnici, měřeno dobou do plné enterální výživy 100 kcal/kg/den. Hodnocena bude také doba do uzavření břišní stěny, doba na TPN, délka hospitalizace a střevní motilita po uzavření pomocí ultrazvuku u lůžka. Za druhé se předpokládá, že nedojde k žádným škodlivým účinkům souvisejícím se zavedením roztoku pro peritoneální dialýzu do sila.