Direkte peritoneale Reanimation bei Gastroschisis

Gastroschisis ist ein klinischer Zustand, der durch einen Defekt in der normalen Entwicklung der Bauchdecke gekennzeichnet ist. Der Defekt ist rechts vom Nabel vorhanden, was zu einer Darmausweidung in der Gebärmutter und einer Exposition gegenüber Fruchtwasser führt. Nach der Geburt und vor der Operation besteht die übliche Behandlung darin, den Darm mit einem undurchlässigen Plastikbeutel abzudecken, um zusätzlichen Flüssigkeitsverlust und Austrocknung des Darms zu verhindern. Der anschließende operative Eingriff erfolgt entweder im Operationssaal oder auf der Neugeborenen-Intensivstation. Zwei chirurgische Optionen umfassen den primären Verschluss des Abdomens oder die Platzierung eines Silastic-Silos, gefolgt von einem anschließenden Verschluss einige Tage später als schrittweises Verfahren. Der Hauptgrund dafür, dass die Bauchwand anfänglich nicht geschlossen wird, ist die Angst vor einem abdominalen Kompartmentsyndrom, einem Zustand, der durch hohen intraabdominellen Druck verursacht wird, der zu einer Beeinträchtigung der Atmung und des Kreislaufs führt. Die wichtigsten Punkte der ersten Operation umfassen die Untersuchung des Darms auf Anzeichen von Atresie, Darmkompromittierung und entweder die Platzierung des Darms zurück in den Bauch oder in einen federbelasteten Silo.

Das Arkansas Children's Hospital (ACH) hat eine der höchsten Raten an Gastroschisis-Patienten im Land und verfügt daher über umfangreiche Erfahrung in der Behandlung dieser Patienten. Es ist derzeit nicht bekannt, warum ACH eine der höchsten Raten von Gastroschisis aufweist, aber es wurde postuliert, dass dies auf einen Faktor zurückzuführen sein könnte, der häufiger bei Bevölkerungsgruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status auftritt. ACH ist das einzige Kinderkrankenhaus im Bundesstaat Arkansas. Vierteljährlich werden Überprüfungen der Children's Hospital National Database (CHND) durchgeführt, um den Fortschritt der Institutionen im Vergleich zu nationalen Trends zu verfolgen. Die derzeitige chirurgische Praxis von ACH besteht darin, fast alle Patienten zur stufenweisen Reduktion in einem Silastic-Silo unterzubringen. Selten werden Patienten mit Gastroschisis mit einem primären chirurgischen Verschluss bei ACH behandelt. Es werden serielle Reduktionen durchgeführt und sobald sich der Bauchinhalt auf Höhe der Faszie befindet, wird der Bauch im Operationssaal geschlossen. Frühere Daten zeigen einen Durchschnitt von fünf Tagen nach der Geburt für die endgültige Reduktion und Schließung. Nach dem Verschluss kann es zu einer erheblichen Dysmotilität des Darms mit verlängertem Ileus und einer verzögerten Rückkehr der Darmfunktion kommen. Im Allgemeinen verbringen Patienten mit unkomplizierter Gastroschisis ungefähr 26 Tage auf der Neugeborenen-Intensivstation, bevor sie nach Hause entlassen werden.

Aus historischen CHND-Daten ist bekannt, dass Patienten mit einfacher Gastroschisis eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 29 Tagen, durchschnittlich 5 Tage bis zum Bauchdeckenverschluss, durchschnittlich 7 Tage bis zum Beginn der enteralen Ernährung nach Bauchdeckenverschluss und durchschnittlich 10 Tage haben bis zum Erreichen von 100 kcal pro kg pro Tag enterale Ernährung.

Direkte peritoneale Reanimation Die University of Louisville steht an der Spitze der Forschung zur direkten peritonealen Reanimation (DPR). Bei dieser Technik wird klinisch verfügbare Peritonealdialyselösung mit einem anfänglichen Bolus von 500 ml, gefolgt von einer Rate von 1,5 ml/kg/h, bei Erwachsenen, die sich nach traumatischen Verletzungen einem Verschluss der Bauchdecke unterziehen, in das Abdomen instilliert.

Das oben erwähnte Labor hat auch DPR in einem Rattenmodell des hämorrhagischen Schocks untersucht. Das Modell hat eine verringerte Sterblichkeit und eine erhöhte Darm- und Leberdurchblutung gezeigt [2-5]. Die Gruppe untersuchte weiter die Verwendung von DPR in einem Rattenmodell für nekrotisierende Enterokolitis (NEC) und entdeckte, dass 1,5-prozentige und 2,5-prozentige Peritonealdialyselösungen, die als DPR verwendet wurden, die Durchblutung des Darms verbesserten und bei der 1,5-prozentigen Lösung weniger Hyperglykämie auftrat als in die mit der 2,5%igen Lösung behandelte Gruppe.

DPR wurde auch bei der Behandlung von schwer verletzten Traumapatienten untersucht und hat eine Verringerung der Tage bis zum Verschluss mit verbesserten Ergebnissen gezeigt. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 103 Probanden, die eine Operation zur Schadensbegrenzung, d. h. offene Bauchhöhlen, benötigten, ergab, dass die Peritoneal-Reanimation die Zeit bis zum endgültigen Verschluss des Bauches verkürzte, intraabdominale Infektionen reduzierte und die Sterblichkeit verringerte.

Die Freilegung der Baucheingeweide und ihre Unterbringung in einem Silo versetzt das Neugeborene in einen metabolisch gestressten Zustand. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung von DPR der systemischen Entzündungsreaktion entgegenwirkt, was zu einer Erweiterung der Arteriolen im Darm führt, was zu einer verringerten Organischämie und zellulärer Hypoxie führt.

Mehrere Fallserien haben die Sicherheit der Peritonealdialyse bei Säuglingen mit kürzlich durchgeführter Bauchoperation und Darmperforation gezeigt. Bei pädiatrischen Patienten wurde bei zwei Säuglingen mit perforierter NEC, die zu instabil waren, um sich einer Laparotomie zu unterziehen, eine peritoneale Reanimation durchgeführt. Beide überlebten und unterzogen sich einer Laparotomie.

Der Patient mit Gastroschisis wird als Äquivalent zum allgemein chirurgischen Patienten mit offenem Abdomen angesehen, und diese begleitende DPR-Behandlung kann möglicherweise den Abdominalverschluss beschleunigen und die Ergebnisse verbessern.

Es wird die Hypothese aufgestellt, dass die DPR-Gruppe einen günstigeren Krankenhausverlauf haben wird, gemessen an der Zeit bis zur vollständigen enteralen Ernährung von 100 kcal/kg/Tag. Die Zeit bis zum Verschluss der Bauchdecke, die Zeit auf TPN, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die Darmmotilität nach dem Verschluss mit Ultraschall am Krankenbett werden ebenfalls bewertet. Zweitens wird die Hypothese aufgestellt, dass es keine nachteiligen Wirkungen im Zusammenhang mit dem Einführen der Peritonealdialyselösung in das Silo geben wird.