Direkte peritoneal genoplivning i gastroschisis

Gastroschisis er en klinisk tilstand karakteriseret ved en defekt i den normale udvikling af bugvæggen. Defekten er til stede til højre for navlen, hvilket fører til tarmudtagning in utero og eksponering for fostervand. Efter fødslen og før operationen består den sædvanlige behandling i at dække tarmen med en uigennemtrængelig plastikpose for at forhindre yderligere væsketab og tarmudtørring. Efterfølgende operative indgreb sker enten på operationsstuen eller på neonatal intensivafdeling. To kirurgiske muligheder omfatter primær lukning af abdomen eller placering af en silastisk silo efterfulgt af efterfølgende lukning flere dage senere som en trinvis procedure. Hovedårsagen til, at abdominalvæggen ikke er lukket i starten, skyldes frygt for abdominalt kompartmentsyndrom, en tilstand forårsaget af høje intra-abdominale tryk, der fører til respiratorisk og cirkulatorisk kompromittering. Nøglepunkterne i den indledende operation involverer at undersøge tarmen for tegn på atresi, tarmkompromittering og enten placering af tarmene tilbage i maven eller en fjederbelastet silo.

Arkansas Children's Hospital (ACH) har en af ​​de højeste rater af gastroschisis-patienter i landet og har derfor stor erfaring med at håndtere disse patienter. Det vides ikke i øjeblikket, hvorfor ACH har en af ​​de højeste forekomster af gastroschisis, men det er blevet postuleret, at det kan skyldes en faktor, der er mere almindelig i befolkningen med lav socioøkonomisk status. ACH er det eneste pædiatriske hospital i staten Arkansas. Kvartalsvis gennemføres der gennemgange af Children's Hospital National Database (CHND) for at spore institutionernes fremskridt i forhold til nationale tendenser. ACH's nuværende kirurgiske praksis er at placere næsten alle patienter i en silastisk silo til trinvis reduktion. Sjældent behandles patienter med gastroschisis med primær kirurgisk lukning på ACH. Seriereduktioner udføres, og når maveindholdet er på niveau med fascien, lukkes maven i operationsstuen. Tidligere data indikerer et gennemsnit på fem dage fra fødslen til endelig reduktion og lukning. Efter lukning kan der være betydelig tarmdysmotilitet med forlænget ileus og forsinket tilbagevenden af ​​tarmfunktionen. Generelt tilbringer personer med ukompliceret gastroschisis cirka 26 dage på neonatal intensivafdeling før udskrivelse.

Fra historiske CHND-data vides det, at patienter med simpel gastroschisis har en gennemsnitlig liggetid på 29 dage, gennemsnitlig 5 dage indtil bugvægslukning, gennemsnit 7 dage indtil start af enteral ernæring efter abdominalvægslukning og gennemsnitlig 10 dage indtil op til 100 kcal pr. kg pr. dag enteral fodring.

Direkte peritoneal genoplivning University of Louisville har været på forkant med forskning i direkte peritoneal genoplivning (DPR). Denne teknik anvender klinisk tilgængelig peritonealdialyseopløsning inddryppet i abdomen med en initial bolus på 500 ml efterfulgt af en hastighed på 1,5 ml/kg/time hos voksne, der gennemgår lukning af bugvæggen efter traumatiske skader.

Det førnævnte laboratorium har også studeret DPR i en rottemodel for hæmoragisk shock. Modellen har vist nedsat dødelighed og øget blodgennemstrømning i tarmen og leveren [2-5]. Gruppen undersøgte yderligere brugen af ​​DPR i en rottemodel af Necrotizing Enterocolitis (NEC) og opdagede, at 1,5 % og 2,5 % peritonealdialyseopløsninger brugt som DPR forbedrede intestinal blodgennemstrømning, og med 1,5 % opløsningen var der mindre hyperglykæmi end i gruppen behandlet med 2,5% opløsningen.

DPR er også blevet undersøgt i behandlingen af ​​alvorligt skadede traumepatienter og har vist et fald i dage indtil lukning med forbedrede resultater. En randomiseret kontrolleret undersøgelse af 103 forsøgspersoner, der krævede skadeskontrolkirurgi, dvs. åbne bughuler, fandt, at peritoneal genoplivning reducerede tiden til endelig abdominal lukning, reducerede intraabdominale infektioner og reducerede dødeligheden.

Eksponering af de abdominale indvolde og dens placering i en silo sætter den nyfødte i en metabolisk stresset tilstand. Brug af DPR har vist sig at modvirke det systemiske inflammatoriske respons, hvilket fører til udvidelse af arterioler i tarmen, hvilket resulterer i reduceret organiskæmi og cellulær hypoxi.

Adskillige case-serier har vist sikkerhed ved peritonealdialyse hos spædbørn med nylig abdominal kirurgi og intestinal perforation. Hos pædiatriske patienter er peritoneal genoplivning blevet brugt til to spædbørn med perforeret NEC, som var for ustabile til at gennemgå laparotomi. Begge overlevede og fortsatte med at gennemgå laparotomi.

Patienten med gastroschisis betragtes som en ækvivalent til den almindelige kirurgiske patient med åben mave, og at supplerende DPR-behandling kan være i stand til at fremskynde abdominal lukning og forbedre resultater.

Det er en hypotese, at DPR-gruppen vil have et mere benignt hospitalsforløb målt ved tid til fuld enteral fodring på 100 kcal/kg/dag. Tid til lukning af mavevæggen, tid på TPN, længde af hospitalsophold og tarmmotilitet efter lukning ved hjælp af ultralyd ved sengekanten vil også blive vurderet. For det andet antages det, at der ikke vil være nogen skadelige virkninger forbundet med at indføre peritonealdialyseopløsningen i siloen.