Directe peritoneale reanimatie bij gastroschisis

Gastroschisis is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door een afwijking in de normale ontwikkeling van de buikwand. Het defect is aanwezig aan de rechterkant van de navel, wat leidt tot in utero darmverwijdering en blootstelling aan vruchtwater. Na de geboorte en voorafgaand aan de operatie bestaat de gebruikelijke behandeling uit het afdekken van de darm met een ondoordringbare plastic zak om extra vochtverlies en uitdroging van de darm te voorkomen. Daaropvolgende operatieve interventie vindt plaats in de operatiekamer of op de neonatale intensive care. Twee chirurgische opties omvatten primaire sluiting van de buik of plaatsing van een silastische silo gevolgd door daaropvolgende sluiting enkele dagen later als een gefaseerde procedure. De belangrijkste reden waarom de buikwand in eerste instantie niet gesloten is, is de angst voor het abdominaal compartimentsyndroom, een aandoening die wordt veroorzaakt door hoge intra-abdominale druk die leidt tot problemen met de ademhaling en de bloedsomloop. De belangrijkste punten van de initiële operatie zijn het onderzoeken van de darm op tekenen van atresie, darmaantasting en plaatsing van de darmen terug in de buik of een veerbelaste silo.

Arkansas Children's Hospital (ACH) heeft een van de hoogste percentages gastroschisispatiënten in het land en heeft daarom uitgebreide ervaring met het behandelen van deze patiënten. Het is momenteel niet bekend waarom ACH een van de hoogste percentages gastroschisis heeft, maar er wordt verondersteld dat dit te wijten kan zijn aan een factor die vaker voorkomt bij mensen met een lage sociaaleconomische status. ACH is het enige kinderziekenhuis in de staat Arkansas. Elk kwartaal worden beoordelingen van de Nationale Database van het Kinderziekenhuis (CHND) uitgevoerd om de voortgang van de instellingen in vergelijking met nationale trends te volgen. De huidige chirurgische praktijk van ACH is om bijna alle patiënten in een silastische silo te plaatsen voor gefaseerde reductie. Zelden worden patiënten met gastroschisis behandeld met primaire chirurgische sluiting bij ACH. Er worden seriële reducties uitgevoerd en zodra de buikinhoud ter hoogte van de fascia is, wordt de buik in de operatiekamer gesloten. Eerdere gegevens wijzen op een gemiddelde van vijf dagen vanaf de geboorte voor definitieve reductie en sluiting. Na sluiting kan er sprake zijn van aanzienlijke darmdysmotiliteit met een verlengde ileus en een vertraagde terugkeer van de darmfunctie. Over het algemeen brengen mensen met ongecompliceerde gastroschisis ongeveer 26 dagen door op de neonatale intensive care-afdeling voordat ze naar huis worden ontslagen.

Uit historische CHND-gegevens is bekend dat patiënten met eenvoudige gastroschisis een gemiddelde verblijfsduur hebben van 29 dagen, gemiddeld 5 dagen tot sluiting van de buikwand, gemiddeld 7 dagen tot start van enterale voeding na sluiting van de buikwand en gemiddeld 10 dagen tot aan 100 kcal per kg per dag enterale voedingen.

Directe peritoneale reanimatie De Universiteit van Louisville loopt voorop op het gebied van onderzoek naar directe peritoneale reanimatie (DPR). Deze techniek maakt gebruik van klinisch verkrijgbare peritoneale dialyse-oplossing die in de buik wordt ingebracht met een initiële bolus van 500 ml, gevolgd door een snelheid van 1,5 ml/kg/uur bij volwassenen die sluiting van de buikwand ondergaan na traumatische verwondingen.

Het bovengenoemde laboratorium heeft ook DPR bestudeerd in een rattenmodel van hemorragische shock. Het model heeft een verminderde mortaliteit en een verhoogde darm- en leverdoorbloeding aangetoond [2-5]. De groep onderzocht verder het gebruik van DPR in een rattenmodel van Necrotiserende Enterocolitis (NEC) en ontdekte dat 1,5% en 2,5% peritoneale dialyse-oplossingen gebruikt als DPR de doorbloeding in de darm verbeterden, en met de 1,5% oplossing was er minder hyperglykemie dan in de groep behandeld met de 2,5% oplossing.

DPR is ook onderzocht bij de behandeling van ernstig gewonde traumapatiënten en heeft een afname in dagen tot sluiting laten zien met verbeterde resultaten. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie van 103 proefpersonen die schadebeperkende chirurgie nodig hadden, d.w.z. open buikholten, toonde aan dat peritoneale reanimatie de tijd tot definitieve sluiting van de buik verkortte, intra-abdominale infecties verminderde en de mortaliteit verminderde.

Blootstelling van de ingewanden van de buik en de plaatsing ervan in een silo brengt de pasgeborene in een metabolisch gestreste toestand. Het is aangetoond dat het gebruik van DPR de systemische ontstekingsreactie tegengaat, wat leidt tot dilatatie van arteriolen in de darm, wat resulteert in verminderde orgaanischemie en cellulaire hypoxie.

Verschillende casusreeksen hebben de veiligheid aangetoond van peritoneale dialyse bij zuigelingen met een recente buikoperatie en darmperforatie. Bij pediatrische patiënten is peritoneale reanimatie gebruikt bij twee baby's met geperforeerde NEC die te instabiel waren om een ​​laparotomie te ondergaan. Beiden overleefden en ondergingen een laparotomie.

De patiënt met gastroschisis wordt beschouwd als een equivalent van de algemene operatiepatiënt met de open buik en dat aanvullende DPR-behandeling mogelijk de sluiting van de buik kan versnellen en de resultaten kan verbeteren.

Er wordt verondersteld dat de DPR-groep een gunstiger ziekenhuisverloop zal hebben, gemeten aan de hand van de tijd tot volledige enterale voedingen van 100 kcal/kg/dag. Tijd tot sluiting van de buikwand, tijd op TPN, duur van het ziekenhuisverblijf en darmmotiliteit na sluiting met behulp van echografie aan het bed zullen ook worden beoordeeld. Ten tweede wordt verondersteld dat er geen nadelige effecten zullen zijn die verband houden met het inbrengen van de oplossing voor peritoneale dialyse in de silo.