Прямая перитонеальная реанимация при гастрошизисе

Гастрошизис — клиническое состояние, характеризующееся дефектом нормального развития брюшной стенки. Дефект находится справа от пупка, что приводит к внутриутробному потрошению кишечника и выходу амниотической жидкости. После рождения и перед операцией обычное лечение заключается в накрытии кишечника непроницаемым пластиковым пакетом для предотвращения дополнительных потерь жидкости и высыхания кишечника. Последующее оперативное вмешательство происходит либо в операционной, либо в отделении реанимации новорожденных. Два хирургических варианта включают первичное закрытие брюшной полости или размещение силастического бункера с последующим закрытием через несколько дней в виде поэтапной процедуры. Основная причина, по которой брюшная стенка изначально не закрыта, связана со страхом перед синдромом абдоминального компартмента, состоянием, вызванным высоким внутрибрюшным давлением, приводящим к нарушениям дыхания и кровообращения. Ключевые моменты первоначальной операции включают осмотр кишечника на предмет любых признаков атрезии, нарушения работы кишечника и либо размещение кишечника обратно в брюшную полость, либо в подпружиненный бункер.

Детская больница Арканзаса (ACH) имеет один из самых высоких показателей пациентов с гастрошизисом в стране и, следовательно, имеет большой опыт лечения этих пациентов. В настоящее время неизвестно, почему ACH имеет один из самых высоких показателей гастрошизиса, но было высказано предположение, что это может быть связано с каким-то фактором, более распространенным среди населения с низким социально-экономическим статусом. ACH — единственная детская больница в штате Арканзас. Ежеквартально проводятся обзоры Национальной базы данных детских больниц (CHND) для отслеживания прогресса учреждений по сравнению с национальными тенденциями. Текущая хирургическая практика ACH заключается в том, чтобы помещать почти всех пациентов в силастический бункер для поэтапной репозиции. Редко пациентам с гастрошизисом проводят первичное хирургическое закрытие в ОАК. Выполняются серийные вправления, и как только содержимое брюшной полости оказывается на уровне фасции, брюшная полость закрывается в операционной. Предыдущие данные указывают в среднем на пять дней от рождения до окончательного вправления и закрытия. После закрытия может наблюдаться значительное нарушение моторики кишечника с длительной кишечной непроходимостью и замедленным восстановлением функции кишечника. Как правило, пациенты с неосложненным гастрошизисом проводят около 26 дней в отделении интенсивной терапии новорожденных перед выпиской домой.

Из исторических данных CHND известно, что у пациентов с простым гастрошизисом средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 29 дней, в среднем 5 дней до закрытия брюшной стенки, в среднем 7 дней до начала энтерального питания после закрытия брюшной стенки и в среднем 10 дней. до достижения 100 ккал на кг в сутки энтерального питания.

Прямая перитонеальная реанимация Университет Луисвилля находится в авангарде исследований в области прямой перитонеальной реанимации (ППР). В этом методе используется клинически доступный раствор для перитонеального диализа, закапываемый в брюшную полость с начальной болюсной дозой 500 мл, а затем со скоростью 1,5 мл/кг/ч у взрослых, перенесших ушивание брюшной стенки после травматических повреждений.

Вышеупомянутая лаборатория также изучала DPR на крысиной модели геморрагического шока. Модель показала снижение смертности и увеличение кровотока в кишечнике и печени [2-5]. Группа дополнительно исследовала использование DPR на крысиной модели некротизирующего энтероколита (NEC) и обнаружила, что 1,5% и 2,5% растворы для перитонеального диализа, используемые в качестве DPR, улучшали кишечный кровоток, а при использовании 1,5% раствора наблюдалась меньшая гипергликемия, чем при использовании 1,5% раствора. группа, получавшая 2,5% раствор.

DPR также изучался при лечении пациентов с тяжелыми травмами и показал уменьшение количества дней до закрытия с улучшением результатов. Рандомизированное контролируемое исследование 103 пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, т. е. в открытой брюшной полости, показало, что перитонеальная реанимация сокращает время до окончательного закрытия брюшной полости, уменьшает количество внутрибрюшных инфекций и снижает смертность.

Обнажение внутренних органов брюшной полости и помещение их в бункер помещает новорожденного в состояние метаболического стресса. Было показано, что использование DPR противодействует системному воспалительному ответу, что приводит к расширению артериол в кишечнике, что приводит к уменьшению ишемии органов и клеточной гипоксии.

Несколько серий случаев продемонстрировали безопасность перитонеального диализа у младенцев с недавними абдоминальными операциями и перфорацией кишечника. У детей перитонеальная реанимация использовалась у двух детей с перфоративным НЭК, которые были слишком нестабильны для проведения лапаротомии. Оба выжили и перенесли лапаротомию.

Пациент с гастрошизисом считается эквивалентным пациенту общей хирургии с открытой брюшной полостью, и дополнительное лечение DPR может ускорить закрытие брюшной полости и улучшить результаты.

Предполагается, что в группе DPR будет более благоприятное госпитальное течение, измеренное по времени до полного энтерального питания 100 ккал/кг/день. Также будет оцениваться время до закрытия брюшной стенки, время на ТПП, продолжительность пребывания в больнице и перистальтика кишечника после закрытия с использованием прикроватных ультразвуков. Во-вторых, предполагается, что не будет никаких вредных эффектов, связанных с введением раствора для перитонеального диализа в бункер.