Direkt peritoneal återupplivning vid gastroschisis

Gastroschisis är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av en defekt i den normala utvecklingen av bukväggen. Defekten finns till höger om naveln, vilket leder till tarm urtagning in utero och exponering för fostervatten. Efter födseln och före operationen består den vanliga behandlingen av att täcka tarmen med en ogenomtränglig plastpåse för att förhindra ytterligare vätskeförluster och tarmtorkning. Efterföljande operativa ingrepp sker antingen på operationssalen eller på neonatal intensivvårdsavdelning. Två kirurgiska alternativ inkluderar primär stängning av buken eller placering av en silastisk silo följt av efterföljande stängning flera dagar senare som ett stegvis ingrepp. Den främsta anledningen till att bukväggen inte stängs initialt beror på rädsla för bukkompartmentsyndrom, ett tillstånd som orsakas av högt intraabdominalt tryck som leder till andnings- och cirkulationskomprometteringar. Nyckelpunkterna i den första operationen involverar att undersöka tarmen för eventuella tecken på atresi, tarmkompromiss och antingen placering av tarmarna tillbaka i buken eller en fjäderbelastad silo.

Arkansas Children's Hospital (ACH) har en av de högsta andelen gastroschisispatienter i landet och har därför lång erfarenhet av att hantera dessa patienter. Det är för närvarande inte känt varför ACH har en av de högsta frekvenserna av gastroschisis, men det har postulerats att det kan bero på någon faktor som är vanligare i befolkningen med låg socioekonomisk status. ACH är det enda pediatriska sjukhuset i delstaten Arkansas. Kvartalsvis genomförs granskningar av Children's Hospital National Database (CHND) för att följa institutionernas framsteg i jämförelse med nationella trender. ACH:s nuvarande kirurgiska praxis är att placera nästan alla patienter i en silastic silo för stegvis reduktion. Sällan behandlas patienter med gastroschisis med primär kirurgisk stängning vid ACH. Seriereduktioner utförs och när bukinnehållet är i nivå med fascian stängs buken i operationssalen. Tidigare data indikerar i genomsnitt fem dagar från födseln för slutlig minskning och stängning. Efter stängning kan det uppstå betydande tarmdysmotilitet med förlängd ileus och försenad tarmfunktion. Generellt tillbringar de med okomplicerad gastroschisis cirka 26 dagar på neonatal intensivvårdsavdelning innan de lämnas hem.

Från historiska CHND-data är det känt att patienter med enkel gastroschisis har en genomsnittlig vistelsetid på 29 dagar, i genomsnitt 5 dagar till bukväggsstängning, i genomsnitt 7 dagar till start av enteral matning efter bukväggsstängning och i genomsnitt 10 dagar tills man når 100 kcal per kg per dag enteralt foder.

Direkt peritoneal återupplivning University of Louisville har legat i framkant av forskningen för direkt peritoneal återupplivning (DPR). Denna teknik använder kliniskt tillgänglig peritonealdialyslösning instillerad i buken med en initial bolus på 500 ml följt av en hastighet på 1,5 ml/kg/h hos vuxna som genomgår stängning av bukväggen efter traumatiska skador.

Det tidigare nämnda labbet har också studerat DPR i en råttmodell av hemorragisk chock. Modellen har visat minskad dödlighet och ökat blodflöde i tarm och lever [2-5]. Gruppen undersökte ytterligare användningen av DPR i en råttmodell av Necrotizing Enterocolit (NEC) och upptäckte att 1,5 % och 2,5 % peritonealdialyslösningar som användes som DPR förbättrade intestinalt blodflöde, och med 1,5 % lösningen var det mindre hyperglykemi än i gruppen behandlades med 2,5% lösningen.

DPR har också studerats vid behandling av allvarligt skadade traumapatienter och har visat en minskning i dagar fram till stängning med förbättrade resultat. En randomiserad kontrollerad studie av 103 försökspersoner som behövde skadekontrollkirurgi, dvs öppna bukhålor, fann att peritoneal återupplivning minskade tiden till definitiv bukförslutning, minskade intraabdominala infektioner och minskade dödligheten.

Exponering av bukorganen och dess placering i en silo försätter den nyfödda i ett metaboliskt stressat tillstånd. Att använda DPR har visat sig motverka det systemiska inflammatoriska svaret, vilket leder till utvidgning av arterioler i tarmen, vilket resulterar i minskad organischemi och cellulär hypoxi.

Flera fallserier har visat på säkerheten för peritonealdialys hos spädbarn som nyligen fått bukkirurgi och tarmperforering. Hos pediatriska patienter har peritoneal återupplivning använts hos två spädbarn med perforerad NEC som var för instabila för att genomgå laparotomi. Båda överlevde och fortsatte med att genomgå laparotomi.

Patienten med gastroschisis anses vara en motsvarighet till den allmänkirurgiska patienten med öppen buk och att tilläggsbehandling med DPR kan påskynda bukens stängning och förbättra resultaten.

Det antas att DPR-gruppen kommer att ha ett mer benignt sjukhusförlopp mätt med tiden till full enteral matning på 100 kcal/kg/dag. Tid till bukväggsstängning, tid på TPN, längd på sjukhusvistelse och tarmmotilitet efter stängning med ultraljud vid sängkanten kommer också att bedömas. För det andra antas det att det inte kommer att finnas några skadliga effekter relaterade till att införa peritonealdialyslösningen i silon.