Rianimazione peritoneale diretta nella gastroschisi

La gastroschisi è una condizione clinica caratterizzata da un difetto nel normale sviluppo della parete addominale. Il difetto è presente a destra dell'ombelico e porta all'eviscerazione dell'intestino in utero e all'esposizione al liquido amniotico. Dopo la nascita e prima dell'operazione, il trattamento abituale consiste nel coprire l'intestino con un sacchetto di plastica impermeabile per prevenire ulteriori perdite di liquidi e disseccamento intestinale. Il successivo intervento chirurgico avviene in sala operatoria o nell'unità di terapia intensiva neonatale. Due opzioni chirurgiche includono la chiusura primaria dell'addome o il posizionamento di un silo silastico seguito dalla successiva chiusura diversi giorni dopo come procedura graduale. Il motivo principale per cui inizialmente la parete addominale non è chiusa è dovuto al timore della sindrome del compartimento addominale, una condizione causata da elevate pressioni intra-addominali che portano a compromissione respiratoria e circolatoria. I punti chiave dell'intervento chirurgico iniziale comportano l'esame dell'intestino per eventuali segni di atresia, compromissione intestinale e il posizionamento delle viscere nell'addome o in un silo caricato a molla.

L'Arkansas Children's Hospital (ACH) ha uno dei più alti tassi di pazienti con gastroschisi nel paese e quindi ha una vasta esperienza nella gestione di questi pazienti. Al momento non è noto perché l'ACH abbia uno dei più alti tassi di gastroschisi, ma è stato postulato che potrebbe essere dovuto a qualche fattore più comune nella popolazione di basso stato socioeconomico. ACH è l'unico ospedale pediatrico nello stato dell'Arkansas. Trimestralmente, vengono eseguite revisioni del database nazionale degli ospedali pediatrici (CHND) per monitorare i progressi delle istituzioni rispetto alle tendenze nazionali. L'attuale pratica chirurgica di ACH consiste nel collocare quasi tutti i pazienti in un silo silastico per la riduzione graduale. Raramente i pazienti con gastroschisi vengono trattati con chiusura chirurgica primaria all'ACH. Vengono eseguite riduzioni seriali e una volta che il contenuto addominale è a livello della fascia, l'addome viene chiuso in sala operatoria. I dati precedenti indicano una media di cinque giorni dalla nascita per la riduzione definitiva e la chiusura. Dopo la chiusura, può esserci una significativa dismotilità intestinale con un ileo prolungato e un ritardato ritorno della funzione intestinale. Generalmente, quelli con gastroschisi non complicata trascorrono circa 26 giorni nell'unità di terapia intensiva neonatale prima della dimissione a casa.

Dai dati storici CHND, è noto che i pazienti con gastroschisi semplice hanno una degenza media di 29 giorni, una media di 5 giorni fino alla chiusura della parete addominale, una media di 7 giorni fino all'inizio della nutrizione enterale dopo la chiusura della parete addominale e una media di 10 giorni fino al raggiungimento delle 100 kcal per kg al giorno di alimentazione enterale.

Rianimazione peritoneale diretta L'Università di Louisville è stata all'avanguardia nella ricerca per la rianimazione peritoneale diretta (DPR). Questa tecnica utilizza una soluzione per dialisi peritoneale clinicamente disponibile instillata nell'addome con un bolo iniziale di 500 mL seguito da una velocità di 1,5 mL/kg/h negli adulti sottoposti a chiusura della parete addominale dopo lesioni traumatiche.

Il suddetto laboratorio ha anche studiato DPR in un modello di ratto di shock emorragico. Il modello ha mostrato una diminuzione della mortalità e un aumento del flusso sanguigno intestinale ed epatico [2-5]. Il gruppo ha studiato ulteriormente l'uso della DPR in un modello di ratto di enterocolite necrotizzante (NEC) e ha scoperto che le soluzioni per dialisi peritoneale all'1,5% e al 2,5% utilizzate come DPR hanno migliorato il flusso sanguigno intestinale e, con la soluzione all'1,5%, c'era meno iperglicemia rispetto a il gruppo trattato con la soluzione al 2,5%.

Il DPR è stato studiato anche nel trattamento di pazienti traumatizzati gravemente feriti e ha mostrato una diminuzione dei giorni fino alla chiusura con risultati migliori. Uno studio controllato randomizzato su 103 soggetti che necessitavano di un intervento chirurgico per il controllo dei danni, ovvero cavità addominali aperte, ha rilevato che la rianimazione peritoneale ha ridotto il tempo alla chiusura addominale definitiva, ha ridotto le infezioni intra-addominali e ha ridotto la mortalità.

L'esposizione dei visceri addominali e il loro posizionamento in un silo mettono il neonato in uno stato di stress metabolico. È stato dimostrato che l'uso del DPR contrasta la risposta infiammatoria sistemica, portando alla dilatazione delle arteriole nell'intestino con conseguente riduzione dell'ischemia d'organo e dell'ipossia cellulare.

Diverse serie di casi hanno dimostrato la sicurezza della dialisi peritoneale nei neonati con recente chirurgia addominale e perforazione intestinale. Nei pazienti pediatrici, la rianimazione peritoneale è stata utilizzata in due neonati con NEC perforato che erano troppo instabili per sottoporsi a laparotomia. Entrambi sono sopravvissuti e sono stati sottoposti a laparotomia.

Il paziente con gastroschisi è considerato equivalente al paziente di chirurgia generale con l'addome aperto e tale trattamento aggiuntivo di DPR può essere in grado di accelerare la chiusura addominale e migliorare i risultati.

Si ipotizza che il gruppo DPR avrà un decorso ospedaliero più benigno misurato dal tempo necessario per un'alimentazione enterale completa di 100 kcal/kg/die. Verranno valutati anche il tempo alla chiusura della parete addominale, il tempo su TPN, la durata della degenza ospedaliera e la motilità intestinale post-chiusura utilizzando gli ultrasuoni al capezzale. In secondo luogo, si ipotizza che non vi saranno effetti deleteri legati all'introduzione della soluzione per dialisi peritoneale nel silo.