Direkte peritoneal gjenopplivning ved gastroschisis

Gastroschisis er en klinisk tilstand preget av en defekt i normal utvikling av bukveggen. Defekten er tilstede til høyre for navlen, noe som fører til in utero tarmuttak og eksponering for fostervann. Etter fødsel og før operasjon består den vanlige behandlingen i å dekke tarmen med en ugjennomtrengelig plastpose for å forhindre ytterligere væsketap og tarmtørking. Påfølgende operativ intervensjon skjer enten på operasjonsstuen eller på neonatal intensivavdeling. To kirurgiske alternativer inkluderer primær lukking av magen eller plassering av en silastisk silo etterfulgt av påfølgende lukking flere dager senere som en trinnvis prosedyre. Hovedårsaken til at bukveggen ikke er lukket til å begynne med, skyldes frykt for abdominalt kompartmentsyndrom, en tilstand forårsaket av høyt intraabdominalt trykk som fører til respirasjons- og sirkulasjonskompromittering. Nøkkelpunktene for den første operasjonen innebærer å undersøke tarmen for tegn på atresi, tarmkompromittering og enten plassering av tarmene tilbake i magen eller en fjærbelastet silo.

Arkansas Children's Hospital (ACH) har en av de høyeste forekomstene av gastroschisispasienter i landet og har derfor lang erfaring med å håndtere disse pasientene. Det er foreløpig ikke kjent hvorfor ACH har en av de høyeste forekomstene av gastroschisis, men det har blitt postulert at det kan skyldes en faktor som er mer vanlig i befolkningen med lav sosioøkonomisk status. ACH er det eneste pediatriske sykehuset i delstaten Arkansas. Kvartalsvis gjennomføres gjennomganger av Children's Hospital National Database (CHND) for å spore institusjonenes fremgang i forhold til nasjonale trender. ACHs nåværende kirurgiske praksis er å plassere nesten alle pasienter i en silastisk silo for trinnvis reduksjon. Sjelden behandles pasienter med gastroschisis med primær kirurgisk lukking ved ACH. Seriereduksjoner utføres og når mageinnholdet er på nivå med fascia, lukkes magen i operasjonssalen. Tidligere data indikerer et gjennomsnitt på fem dager fra fødselen for endelig reduksjon og lukking. Etter lukking kan det være betydelig tarmdysmotilitet med forlenget ileus og forsinket tilbakeføring av tarmfunksjonen. Vanligvis tilbringer de med ukomplisert gastroschisis omtrent 26 dager på neonatal intensivavdeling før utskrivning hjem.

Fra historiske CHND-data er det kjent at pasienter med enkel gastroschisis har en gjennomsnittlig liggetid på 29 dager, gjennomsnittlig 5 dager frem til bukveggslukking, gjennomsnittlig 7 dager til start av enteral ernæring etter bukveggslukking og gjennomsnittlig 10 dager inntil oppmøte 100 kcal per kg per dag enteral feeds.

Direkte peritoneal gjenoppliving University of Louisville har vært i forkant av forskning for direkte peritoneal gjenoppliving (DPR). Denne teknikken bruker klinisk tilgjengelig peritonealdialyseløsning instillert i abdomen med en initial bolus på 500 mL etterfulgt av en hastighet på 1,5 mL/kg/time hos voksne som gjennomgår lukking av bukveggen etter traumatiske skader.

Det nevnte laboratoriet har også studert DPR i en rottemodell av hemorragisk sjokk. Modellen har vist redusert dødelighet og økt blodgjennomstrømning i tarmen og leveren [2-5]. Gruppen undersøkte videre bruken av DPR i en rottemodell av Necrotizing Enterocolitt (NEC) og oppdaget at 1,5 % og 2,5 % peritonealdialyseløsninger brukt som DPR forbedret intestinal blodstrøm, og med 1,5 % løsningen var det mindre hyperglykemi enn i gruppen behandlet med 2,5% løsningen.

DPR har også blitt studert i behandling av alvorlig skadde traumepasienter og har vist en nedgang i dager frem til lukking med forbedret utfall. En randomisert kontrollert studie av 103 personer som trengte skadekontrollkirurgi, dvs. åpne bukhuler, fant at peritoneal gjenoppliving reduserte tiden til definitiv abdominal lukking, reduserte intraabdominale infeksjoner og redusert dødelighet.

Eksponering av innvollene i magen og dens plassering i en silo setter den nyfødte i en metabolsk stresset tilstand. Bruk av DPR har vist seg å motvirke den systemiske inflammatoriske responsen, noe som fører til utvidelse av arterioler i tarmen som resulterer i redusert organiskemi og cellulær hypoksi.

Flere kasusserier har vist sikkerhet ved peritonealdialyse hos spedbarn med nylig abdominal kirurgi og intestinal perforasjon. Hos pediatriske pasienter har peritoneal gjenopplivning blitt brukt hos to spedbarn med perforert NEC som var for ustabile til å gjennomgå laparotomi. Begge overlevde og fortsatte med å gjennomgå laparotomi.

Pasienten med gastroschisis anses som en ekvivalent med den generelle kirurgiske pasienten med åpen mage og at tilleggsbehandling med DPR kan være i stand til å akselerere abdominal lukking og forbedre resultatene.

Det er antatt at DPR-gruppen vil ha et mer godartet sykehusforløp målt etter tid til full enteral mating på 100 kcal/kg/dag. Tid til lukking av bukvegg, tid på TPN, lengde på sykehusopphold og tarmmotilitet etter lukking ved bruk av ultralyd ved sengekanten vil også bli vurdert. For det andre er det antatt at det ikke vil være noen skadelige effekter knyttet til innføring av peritonealdialyseløsningen i siloen.