Facteurs pronostiques de l'infiltration de l'arthrose zygapophysaire : une étude de cohorte prospective

1. Introduction : La lombalgie est l'un des problèmes de santé les plus importants ; des études ont montré qu'il peut affecter 80 à 85 % des personnes tout au long de la vie ; constituant la deuxième cause majeure d'arrêt de travail. Dans l'investigation par les méthodes d'imagerie du rachis lombaire, l'arthrose facettaire (OP) est l'un des diagnostics les plus fréquents, dans 59,6 % chez les hommes et 66,7 % chez les femmes. Le processus de l'arthrose commence tôt dans la colonne vertébrale; plus de la moitié des adultes ont moins de 30 ans, présentent des altérations dégénératives des facettes, étant plus fréquemment touchés par le niveau L4-L5. On estime que les douleurs d'origine facettaire correspondent à 30% des cas de lombalgies. Le traitement des lombalgies, qui présente des résultats discutables, a un impact économique important sur le système de santé et représente une préoccupation croissante pour les décideurs publics et médicaux. Le manque de précision diagnostique et les différents types de traitement sans preuve d'efficacité appropriée sont considérés comme les principales causes de l'augmentation des coûts du système de santé. Des études biomécaniques, neuroanatomiques et neurophysiologiques ont démontré des terminaisons nerveuses libres et encapsulées dans les articulations des facettes lombaires et des nerfs contenant la substance P et des peptides liés au gène de la calcitonine. Les stimuli chimiques ou mécaniques peuvent provoquer des douleurs. La physiopathologie de la douleur facettaire n'est pas entièrement comprise, mais on pense que l'arthrose facettaire est due à un stress mécanique répétitif, avec une inflammation et un allongement ultérieurs de la capsule articulaire, générant de la douleur.

   Plusieurs traitements sont utilisés dans les lombalgies secondaires aux OP. Les plus utilisés sont les anti-inflammatoires non hormonaux et la kinésithérapie comme mesure conservatrice. Les procédures interventionnelles telles que l'infiltration facettaire intra-articulaire ou périarticulaire de corticoïde pour le blocage neural et la dénervation par radiofréquence sont considérées comme des options mini-invasives, indiquées dans les cas où le traitement conservateur échoue. Le traitement chirurgical de l'arthrodèse fait également partie des options thérapeutiques. Un corticoïde systémique fait partie de l'arsenal thérapeutique disponible mais présente des effets secondaires indésirables et son utilisation est restreinte sur une courte période. Afin d'augmenter la concentration du médicament au site des symptômes, sans les effets secondaires indésirables du corticostéroïde systémique, l'infiltration intra-articulaire facettaire (IF) a été utilisée comme traitement complémentaire. La valeur thérapeutique de l'IF ne fait pas consensus, avec des résultats très divergents dans la littérature. Néanmoins, c'est l'un des traitements les plus utilisés, observant une demande croissante pour cette procédure au cours des dernières décennies. La sélection du patient approprié, qui bénéficierait du traitement, est un facteur déterminant dans le résultat de l'IF puisque, dans la thèse, seul le sous-groupe de patients présentant le processus inflammatoire actif dans l'articulation facettaire aurait un résultat positif corticostéroïde infiltration. L'identification de ce sous-groupe de patients est un défi car le diagnostic de la douleur d'origine facettaire est souvent imprécis. Avec un diagnostic correct et précis, l'IF devrait obtenir de meilleurs résultats. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut identifier les caractéristiques morphologiques de l'arthrose facettaire, générant une classification en degrés léger, modéré ou sévère. Il permet également de diagnostiquer la présence ou l'absence d'un processus inflammatoire dans l'articulation facettaire, se manifestant généralement par des signes indirects tels qu'un œdème osseux, un œdème périarticulaire des tissus mous, un épanchement articulaire et une synovite. Cependant, les caractéristiques morphologiques et les marqueurs inflammatoires de l'IRM n'ont pas été testés en tant que facteurs pronostiques de l'efficacité de l'IF. Les caractéristiques des patients telles que le sexe, l'âge, la scolarité, le revenu familial, le tabagisme, l'indice de masse corporelle, l'activité professionnelle peuvent affecter les résultats attendus, mais elles n'ont pas été testées comme facteurs pronostiques de l'efficacité de l'IF.

   1.1 Justification : La relation entre les résultats de l'IRM sur l'arthrose facettaire et l'effet sur l'IF du corticoïde et de l'anesthésique n'a pas été étudiée. La relation entre les caractéristiques de l'âge, du sexe, de l'éducation, du revenu familial, du tabagisme, de l'indice de masse corporelle, de l'activité professionnelle et l'effet sur l'IF des stéroïdes et des anesthésiques n'a pas été étudiée.

   La détermination des facteurs pronostiques peut avoir un impact sur la routine clinique des médecins et des patients, guider le traitement et sélectionner ceux qui ont de meilleures chances de résultats avec l'IF.

   1.2 Hypothèses : les résultats IRM de l'arthrose facettaire et les caractéristiques des patients sont des facteurs pronostiques d'amélioration ou d'aggravation des résultats cliniques après un traitement par IF.

2. Objectif : Déterminer les facteurs pronostiques des infiltrations de corticoïdes et d'anesthésiques dans le traitement de l'arthrose facettaire du rachis lombaire. Déterminer l'association entre les résultats d'imagerie IRM et la douleur, l'incapacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient. Déterminer l'association entre l'âge, le sexe, la scolarité, le revenu familial, le tabagisme, l'indice de masse corporelle, l'activité professionnelle dans la douleur, l'incapacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient.
3. Méthode : Cette étude de cohorte prospective inclura tous les patients présentant une suspicion clinique de douleur facettaire ayant subi une IRM et ayant été référés au centre d'intervention du service d'imagerie d'un hôpital tertiaire pour effectuer une IF avec corticoïde et anesthésique. Le jour de l'intervention, les patients seront invités à participer à l'étude. Avant de réaliser l'infiltration facettaire, les patients répondront à un formulaire de consentement éclairé (ICF) et à cinq questionnaires : 1. formulaire de collecte de données ; 2. l'échelle visuelle analogique de la douleur (EVA) ; 3. Questionnaire Roland-Morris sur l'incapacité fonctionnelle ; 4. Questionnaire d'Oswestry sur l'incapacité fonctionnelle ; 5. Questionnaire EuroQol (EQ-5D) sur la qualité de vie. Tous les patients seront suivis pendant un an, répondant par téléphone aux questionnaires VAS, Roland-Morris, Oswestry et EQ-5D à 1, 3, 6 et 12 mois après l'IF pour mesurer l'efficacité du traitement proposé. L'utilisation systémique de corticoïdes, la réalisation d'une autre infiltration ou chirurgie, et le nombre d'analgésiques ingérés par jour seront également évalués dans le suivi. Les chercheurs n'appliqueront que les questionnaires spécifiques du projet, sans influencer l'indication, la réalisation et le traitement des complications de l'IF ou la routine clinique du centre d'intervention. Les variables suivantes seront collectées pour caractériser l'échantillon : âge (années), sexe (homme ou femme), scolarité (années d'études), tabagisme (nombre de cigarettes par jour), revenu familial, activité professionnelle (type d'occupation, nombre d'heures assis ou debout, en charge ou non) et d'utilisation d'analgésiques oraux (nombre de comprimés pris par jour). La procédure FI sera guidée par tomodensitométrie. La dose de rayonnement utilisée sera le minimum possible pour obtenir des images de qualité suffisante pour guider l'emplacement et la progression de l'aiguille, étant dans les limites établies dans les protocoles institutionnels et déjà pratiquées dans le service. Après confirmation par imagerie du positionnement intra-articulaire correct de l'aiguille, une solution contenant 20 mg/ml de triamcinolone et du chlorhydrate de naropine dans un rapport de 1 : 1, dans un volume de 1,5 à 2,0 ml, sera injectée. Après la procédure, le patient sortira et on lui conseillera de se reposer à la maison pendant 24 heures. Le design de l'étude propose de déterminer la corrélation entre le résultat clinique mesuré par les résultats des questionnaires VAS, Roland-Morris, Oswestry, et EQ-5D, et les variables identifiées par l'IRM ainsi que la corrélation entre le résultat clinique et les variables : âge, sexe, niveau d'études, tabagisme, revenu familial, indice de masse corporelle (IMC), activité professionnelle et quantité d'analgésiques ingérés par jour. Tous les patients seront suivis pendant un an, répondant par téléphone aux questionnaires VAS, Roland-Morris, Oswestry et EQ-5D à 1, 3, 6 et 12 mois après l'IF pour mesurer l'efficacité du traitement proposé. L'utilisation systémique de corticoïdes, la réalisation d'une autre infiltration ou chirurgie, et le nombre d'analgésiques ingérés par jour seront également évalués.

3.1 Examens d'image et évaluateur : Toutes les IRM du rachis lombaire réalisées par les patients seront analysées. Deux radiologues liront les examens IRM sans connaître les résultats des évaluations cliniques, de laboratoire ou des patients et des questionnaires. Les degrés variables d'arthrose facettaire, d'œdème osseux, d'œdème périarticulaire, de synovite, d'épanchement, d'ostéophytes, de sclérose sous-chondrale, de kystes sous-chondraux, de glissement, d'orientation sagittale ou horizontale, identifiés par IRM, seront tabulés.

3.2 Notation : Les études IRM seront évaluées dans le respect de l'anonymat des patients. Les caractéristiques des patients, les résultats d'imagerie IRM et les questionnaires VAS, Roland-Morris, Oswestry et EQ-5D seront compilés selon les caractéristiques suivantes : âge, sexe, scolarité, revenu familial, tabagisme, poids, taille, indice de masse corporelle ( IMC), activité professionnelle, ingestion d'analgésiques, latéralité, localisation, degré d'arthrite facettaire, œdème osseux, œdème périarticulaire, synovite, épanchement, ostéophytes, sclérose sous-chondrale, kystes sous-chondraux, orientation sagittale ou horizontale, glissement facettaire, EVA, Roland-Morris, EQ-5D et Oswestry.

3.3 Estimation de la taille de l'échantillon : en tenant compte de la variable principale de l'étude comme la présence d'un processus inflammatoire dans l'articulation facettaire, identifié à l'IRM, avec une prévalence attendue de 30 % dans l'échantillon et comme résultat principal l'incapacité fonctionnelle, telle que mesurée par le questionnaire Roland-Morris, lors de la vérification de la taille de l'échantillon nécessaire pour détecter une différence entre les groupes, avec et sans processus inflammatoire, avant et après la procédure IF, il faudra 117 patients au total, avec une différence dans la moyenne des groupes de 4,0 points. Ce calcul a considéré que l'écart-type de la différence des moyennes entre les groupes serait homogène et de 7,0 points, comme observé dans la littérature. Par conséquent, cette étude inclura 147 patients considérant une perte de suivi dans 20%. La taille de l'échantillon nécessaire pour comparer les groupes sera recalculée une fois que l'étude aura un suivi de trois mois de 70 patients sur la base du SD et de la proportion d'inflammation facettaire observée. Les calculs ont été effectués en considérant une puissance de test de 80 % et un niveau de signification de 5 %.

3.4 Analyse statistique : les caractéristiques des patients, les résultats de l'IRM et la douleur (EVA), l'invalidité (Roland Morris et Oswestry), les scores de qualité de vie (EQ-5D) seront décrits en utilisant des fréquences et des pourcentages absolus dans des variables catégorielles, ou par des moyennes, des écarts-types ou médianes et quartiles, en plus des valeurs minimales et maximales, dans les variables quantitatives. Les caractéristiques IRM analysées par deux observateurs seront évaluées pour concordance à l'aide de coefficients de corrélation appropriés à la distribution observée des cas, tels que le coefficient Kappa. Évaluer les résultats de l'IRM et les caractéristiques des patients (âge, sexe, tabagisme, revenu familial, IMC, éducation, profession et prise d'analgésiques) dans l'évolution de la douleur (EVA), du handicap (Roland Morris et Oswestry) et de la qualité de vie (EuroQol ) pendant douze mois après l'infiltration, seront utilisés des modèles linéaires mixtes ou des modèles linéaires généralisés, dans des approches multiples, ces modèles étant appropriés pour des mesures obtenues à partir du même patient à des moments différents. Les résultats des modèles seront présentés par des estimations d'effets (changement de la douleur moyenne ou moyenne de l'incapacité fonctionnelle et de la qualité de vie) et des intervalles de confiance à 95 %.

Nous prévoyons d'effectuer l'analyse avec le progiciel statistique R et de considérer le niveau de signification de 5 %.