Czynniki prognostyczne w naciekaniu choroby zwyrodnieniowej stawów zygapofizycznych: prospektywne badanie kohortowe

1. Wstęp: Zespoły bólowe dolnego odcinka kręgosłupa są jednym z istotnych problemów zdrowotnych; badania wykazały, że może dotknąć 80-85% osób przez całe życie; składający się z drugiej głównej przyczyny wycofania się z pracy. W badaniach obrazowych kręgosłupa lędźwiowego zapalenie kości i stawów (FO) jest jednym z najczęstszych rozpoznań, w 59,6% u mężczyzn i 66,7% u kobiet. Proces choroby zwyrodnieniowej stawów rozpoczyna się wcześnie w kręgosłupie; ponad połowa dorosłych ma mniej niż 30 lat i wykazuje zmiany zwyrodnieniowe w aspektach, na które częściej wpływa poziom L4-L5. Szacuje się, że ból pochodzenia międzywyrostkowego odpowiada za 30% przypadków bólu krzyża. Leczenie bólu krzyża, którego wyniki są wątpliwe, ma znaczny wpływ ekonomiczny na system opieki zdrowotnej i budzi coraz większe obawy decydentów publicznych i medycznych. Brak trafności diagnostycznej i różne rodzaje leczenia bez dowodów na odpowiednią skuteczność są uważane za główne przyczyny rosnących kosztów systemu ochrony zdrowia. Badania biomechaniczne, neuroanatomiczne i neurofizjologiczne wykazały wolne i otoczkowe zakończenia nerwowe w stawach międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego oraz nerwy zawierające substancję P i peptydy związane z genem kalcytoniny. Bodźce chemiczne lub mechaniczne mogą powodować ból. Patofizjologia bólu międzywyrostkowego nie jest w pełni poznana, ale uważa się, że choroba zwyrodnieniowa stawu międzywyrostkowego jest spowodowana powtarzającymi się obciążeniami mechanicznymi, z późniejszym zapaleniem i wydłużeniem torebki stawowej, generującymi ból.

   W bólu krzyża wtórnym do FO stosuje się kilka metod leczenia. Najczęściej stosowane są niehormonalne leki przeciwzapalne oraz fizjoterapia jako środek zachowawczy. Procedury interwencyjne, takie jak śródstawowa lub okołostawowa infiltracja kortykosteroidów w celu zablokowania nerwu i odnerwienia za pomocą częstotliwości radiowej, są uważane za opcje minimalnie inwazyjne, wskazane w przypadkach, w których leczenie zachowawcze zawodzi. Chirurgiczne leczenie artrodezy jest również częścią opcji terapeutycznych. Kortykosteroid ogólnoustrojowy mieści się w dostępnym arsenale terapeutycznym, ale ma niepożądane skutki uboczne, a jego stosowanie jest ograniczone w krótkim okresie. W celu zwiększenia stężenia leku w miejscu występowania objawów, bez niepożądanych skutków ubocznych kortykosteroidu ogólnoustrojowego, jako leczenie uzupełniające zastosowano naciek śródstawowy (FI). Wartość terapeutyczna FI nie jest zgodna, z bardzo rozbieżnymi wynikami w literaturze. Niemniej jednak jest to jeden z najczęściej stosowanych zabiegów, obserwując rosnące zapotrzebowanie na ten zabieg w ostatnich dziesięcioleciach. Dobór odpowiedniego pacjenta, który odniósłby korzyść z leczenia, jest czynnikiem decydującym o wyniku FI, ponieważ w pracy tylko podgrupa pacjentów z aktywnym procesem zapalnym w stawie międzywyrostkowym miałaby pozytywny wynik kortykosteroidowy infiltracja. Identyfikacja tej podgrupy pacjentów jest wyzwaniem, ponieważ rozpoznanie bólu pochodzenia międzywyrostkowego jest często nieprecyzyjne. Oczekuje się, że przy prawidłowej i dokładnej diagnozie FI osiągnie lepsze wyniki. Rezonans magnetyczny (MRI) może zidentyfikować cechy morfologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów międzywyrostkowych, generując klasyfikację w stopniach łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich. Pozwala również na rozpoznanie obecności lub braku procesu zapalnego w stawie międzywyrostkowym, objawiającego się zwykle objawami pośrednimi, takimi jak obrzęk kości, obrzęk tkanek miękkich okołostawowych, wysięk stawowy, zapalenie błony maziowej. Jednak cechy morfologiczne i markery zapalne obrazowania MR nie zostały przetestowane jako czynniki prognostyczne skuteczności FI. Cechy pacjentów, takie jak płeć, wiek, wykształcenie, dochód rodziny, palenie tytoniu, wskaźnik masy ciała, aktywność zawodowa mogą wpływać na oczekiwane wyniki, ale nie zostały zbadane jako czynniki prognostyczne skuteczności FI.

   1.1 Uzasadnienie: Nie badano związku między wynikami MRI choroby zwyrodnieniowej stawów międzywyrostkowych a wpływem kortykoidu i środka znieczulającego na FI. Nie badano zależności między cechami wieku, płci, wykształcenia, dochodów rodziny, palenia tytoniu, wskaźnika masy ciała, aktywności zawodowej a wpływem sterydów i środków znieczulających na FI.

   Określenie czynników prognostycznych może mieć wpływ na rutynę kliniczną lekarzy i pacjentów, ukierunkowanie leczenia i wybór tych, którzy mają szanse na lepsze wyniki z FI.

   1.2 Hipotezy: Wyniki MRI choroby zwyrodnieniowej stawów międzywyrostkowych i cechy pacjenta są czynnikami prognostycznymi dla poprawy lub pogorszenia wyniku klinicznego po leczeniu FI.

2. Cel: Określenie czynników prognostycznych nacieku kortykosteroidów i środków znieczulających w leczeniu choroby zwyrodnieniowej międzywyrostkowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Określenie związku między wynikami obrazowania MRI a bólem, niepełnosprawnością funkcjonalną i jakością życia pacjenta. Określenie związku między wiekiem, płcią, wykształceniem, dochodami rodziny, paleniem tytoniu, wskaźnikiem masy ciała, aktywnością zawodową w bólu, niepełnosprawnością funkcjonalną i jakością życia pacjenta.
3. Metoda: To prospektywne badanie kohortowe obejmie wszystkich pacjentów z klinicznym podejrzeniem bólu międzywyrostkowego, którzy przeszli MRI i zostali skierowani do centrum interwencyjnego oddziału obrazowania szpitala trzeciego stopnia w celu wykonania FI z kortykoidem i środkiem znieczulającym. W dniu zabiegu pacjenci zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Przed wykonaniem infiltracji aspektu pacjenci wypełnią formularz świadomej zgody (ICF) oraz pięć kwestionariuszy: 1. formularz zbierania danych; 2. wzrokowo-analogowa skala bólu (VAS); 3. Kwestionariusz Rolanda-Morrisa dotyczący niepełnosprawności funkcjonalnej; 4. Kwestionariusz Oswestry dotyczący niepełnosprawności funkcjonalnej; 5. Kwestionariusz EuroQol (EQ-5D) dotyczący jakości życia. Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez rok, odpowiadając na telefoniczne kwestionariusze VAS, Roland-Morris, Oswestry i EQ-5D po 1, 3, 6 i 12 miesiącach po FI, aby zmierzyć skuteczność proponowanego leczenia. Ogólnoustrojowe stosowanie kortykosteroidów, wykonanie kolejnej infiltracji lub zabiegu chirurgicznego oraz liczba przyjmowanych leków przeciwbólowych w ciągu dnia będą również oceniane w obserwacji kontrolnej. Badacze będą stosować się tylko do konkretnych kwestionariuszy projektu, nie wpływając na wskazania, realizację i leczenie powikłań FI ani na rutynę kliniczną ośrodka interwencyjnego. Do scharakteryzowania próby zostaną zebrane następujące zmienne: wiek (lata), płeć (mężczyzna lub kobieta), wykształcenie (lata nauki), palenie tytoniu (liczba wypalanych papierosów dziennie), dochód rodziny, aktywność zawodowa (rodzaj zawodu, liczba godzin w pozycji siedzącej lub stojącej, z wagą lub bez) oraz doustne stosowanie leków przeciwbólowych (liczba tabletek przyjmowanych dziennie). Procedura FI będzie prowadzona pod kontrolą tomografii komputerowej. Zastosowana dawka promieniowania będzie minimalną możliwą możliwą do uzyskania obrazów o jakości wystarczającej do ukierunkowania lokalizacji i progresji igły, mieszczącą się w granicach ustalonych w protokołach instytucji i już praktykowanych na oddziale. Po obrazowym potwierdzeniu prawidłowego dostawowego ułożenia igły, zostanie wstrzyknięty roztwór zawierający triamcynolon 20 mg/ml i chlorowodorek naropiny w stosunku 1:1, w objętości od 1,5 do 2,0 ml. Po zabiegu pacjent zostanie wypisany ze szpitala i zalecony 24-godzinny odpoczynek w domu. Projekt badania proponuje określenie korelacji między wynikiem klinicznym mierzonym wynikami kwestionariuszy VAS, Roland-Morris, Oswestry i EQ-5D a zmiennymi zidentyfikowanymi przez MRI, a także korelację między wynikiem klinicznym a zmiennymi: wiek, płeć, poziom wykształcenia, palenie tytoniu, dochód rodziny, wskaźnik masy ciała (BMI), aktywność zawodową oraz ilość przyjmowanych dziennie leków przeciwbólowych. Wszyscy pacjenci będą obserwowani przez rok, odpowiadając na telefoniczne kwestionariusze VAS, Roland-Morris, Oswestry i EQ-5D po 1, 3, 6 i 12 miesiącach po IF w celu zmierzenia skuteczności proponowanego leczenia. Oceniane będzie również ogólnoustrojowe stosowanie kortykosteroidów, wykonanie kolejnej infiltracji lub zabiegu chirurgicznego oraz liczba przyjmowanych leków przeciwbólowych w ciągu dnia.

3.1 Badania obrazowe i ocena: Analizie poddane zostaną wszystkie skany MRI kręgosłupa lędźwiowego wykonane przez pacjentów. Dwóch radiologów odczyta badania MRI bez znajomości oceny klinicznej, laboratoryjnej lub oceny pacjenta i wyników kwestionariusza. Zmienne stopnia zapalenia kości i stawów, obrzęku kości, obrzęku okołostawowego, zapalenia błony maziowej, wysięku, osteofitów, stwardnienia podchrzęstnego, torbieli podchrzęstnych, orientacji ślizgowej, strzałkowej lub poziomej, zidentyfikowane za pomocą MRI, zostaną zestawione w tabeli.

3.2 Ocena: Badania MRI będą oceniane pod kątem anonimowości pacjentów. Charakterystyka pacjentów, wyniki obrazowania MRI oraz kwestionariusze VAS, Roland-Morris, Oswestry i EQ-5D zostaną zestawione w tabeli zgodnie z następującymi cechami: wiek, płeć, wykształcenie, dochód rodziny, palenie tytoniu, waga, wzrost, wskaźnik masy ciała ( BMI), aktywność zawodowa, przyjmowanie leków przeciwbólowych, boczność, lokalizacja, stopień zapalenia stawów międzywyrostkowych, obrzęk kości, obrzęk okołostawowy, zapalenie błony maziowej, wysięk, osteofity, stwardnienie podchrzęstne, torbiele podchrzęstne, orientacja strzałkowa lub pozioma, przesunięcie międzywyrostkowe, VAS, Roland-Morris, EQ-5D i Oswestry.

3.3 Oszacowanie wielkości próby: Biorąc pod uwagę pierwotną zmienną badania, jaką jest obecność procesu zapalnego w stawie międzywyrostkowym, stwierdzona w badaniu MRI, z przewidywaną częstością występowania 30% w próbie, oraz jako główny wynik niesprawność funkcjonalna, mierzona kwestionariuszem Rolanda-Morrisa, przy sprawdzeniu liczebności próby potrzebnej do wykrycia różnicy między grupami z procesem zapalnym i bez procesu zapalnego, przed i po zabiegu FI, będzie to wymagało łącznie 117 pacjentów, z różnicą w średniej grupy 4,0 pkt. Obliczenia te uwzględniały, że odchylenie standardowe różnicy średnich między grupami byłoby jednorodne i wynosiłoby 7,0 punktów, jak zaobserwowano w literaturze. Dlatego badanie to obejmie 147 pacjentów rozważających utratę obserwacji w 20%. Wielkość próby potrzebna do porównania grup zostanie ponownie obliczona, gdy badanie obejmie trzymiesięczną obserwację 70 pacjentów na podstawie SD i odsetka zaobserwowanych stanów zapalnych. Obliczenia wykonano przy założeniu 80% mocy testu i poziomu istotności 5%.

3.4 Analiza statystyczna: Charakterystyka pacjenta, wyniki MRI i ból (VAS), niepełnosprawność (Roland Morris i Oswestry), wyniki jakości życia (EQ-5D) zostaną opisane przy użyciu bezwzględnych częstotliwości i procentów w zmiennych kategorycznych lub za pomocą średnich odchyleń standardowych lub mediany i kwartyle, oprócz wartości minimalnych i maksymalnych, w zmiennych ilościowych. Charakterystyka MRI przeanalizowana przez dwóch obserwatorów zostanie oceniona pod kątem zgodności przy użyciu współczynników korelacji odpowiednich dla obserwowanego rozkładu przypadków, takich jak współczynnik Kappa. Ocena wyników MRI i charakterystyki pacjenta (wiek, płeć, palenie tytoniu, dochód rodziny, BMI, wykształcenie, zawód i przyjmowanie leków przeciwbólowych) w ewolucji bólu (VAS), niesprawności (Roland Morris i Oswestry) oraz jakości życia (EuroQol ) w ciągu dwunastu miesięcy po infiltracji będą stosowane mieszane modele liniowe lub uogólnione modele liniowe, w wielu podejściach, przy czym takie modele są odpowiednie dla pomiarów uzyskanych od tego samego pacjenta w różnym czasie. Wyniki modeli zostaną przedstawione w postaci oszacowań efektu (zmiany średniego bólu lub stopnia niepełnosprawności funkcjonalnej i jakości życia) oraz 95% przedziałów ufności.

Planujemy przeprowadzić analizę z pakietem statystycznym R i przyjąć poziom istotności 5%.