Prognostické faktory infiltrace zygapofyzální osteoartrózy: prospektivní kohortová studie

1. Úvod: Bolesti beder jsou jedním z významných zdravotních problémů; studie prokázaly, že může postihnout 80–85 % lidí po celý život; spočívající v druhé hlavní příčině odchodu z práce. Při vyšetření zobrazovacími metodami bederní páteře je fasetová osteoartróza (FO) jednou z nejčastějších diagnóz, a to v 59,6 % u mužů a 66,7 % u žen. Proces osteoartrózy začíná brzy v páteři; více než polovina dospělých je mladší 30 let, vykazují degenerativní změny ve fasetách, které jsou častěji postiženy hladinou L4-L5. Odhaduje se, že bolest fasetového původu odpovídá 30 % případů bolesti v kříži. Léčba bolesti dolní části zad, která představuje sporné výsledky, má podstatný ekonomický dopad na zdravotnický systém a představuje rostoucí problém pro veřejnost a tvůrce lékařské politiky. Nedostatek diagnostické přesnosti a různé typy léčby bez důkazů o odpovídající účinnosti jsou považovány za hlavní příčiny zvyšujících se nákladů na zdravotní systém. Biomechanické, neuroanatomické a neurofyziologické studie prokázaly volná a opouzdřená nervová zakončení v bederních fasetových kloubech a nervech obsahující látku P a peptidy související s genem pro kalcitonin. Chemické nebo mechanické podněty mohou způsobit bolest. Patofyziologie fasetové bolesti není plně objasněna, ale má se za to, že fasetová osteoartritida je způsobena opakovaným mechanickým namáháním, s následným zánětem a prodlužováním kloubního pouzdra, generujícím bolest.

   U bolesti dolní části zad sekundární k FO se používá několik léčebných postupů. Nejpoužívanější jsou nehormonální protizánětlivé léky a jako konzervativní opatření fyzioterapie. Intervenční výkony jako fasetová intraartikulární či periartikulární infiltrace kortikoidem pro neurální blokádu a denervaci radiofrekvencí jsou považovány za minimálně invazivní možnosti, indikované pro případy, kdy konzervativní léčba selhává. Součástí terapeutických možností je i chirurgická léčba artrodézy. Systémový kortikosteroid je v dostupném terapeutickém arzenálu, ale má nežádoucí vedlejší účinky a jeho použití je v krátké době omezeno. Aby se zvýšila koncentrace léčiva v místě symptomu, bez nežádoucích vedlejších účinků systémového kortikosteroidu, byla jako doplňková léčba použita fasetová intraartikulární infiltrace (FI). Terapeutická hodnota FI není konsensuální a výsledky v literatuře se značně liší. Přesto se jedná o jednu z nejpoužívanějších léčebných metod, pozorujeme v posledních desetiletích rostoucí poptávku po této proceduře. Výběr vhodného pacienta, kterému by léčba prospěla, je určujícím faktorem pro výsledek FI, protože v práci by pouze podskupina pacientů s aktivním zánětlivým procesem ve fasetovém kloubu měla pozitivní výsledek kortikosteroidu. infiltrace. Identifikace této podskupiny pacientů je náročná, protože diagnostika bolesti fasetového původu je často nepřesná. Při správné a přesné diagnóze se očekává, že FI dosáhne lepších výsledků. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) může identifikovat morfologické charakteristiky facetové osteoartrózy a generovat klasifikaci ve stupních mírné, střední nebo těžké. Umožňuje také diagnostikovat přítomnost nebo nepřítomnost zánětlivého procesu ve fasetovém kloubu, který se obvykle projevuje nepřímými příznaky, jako je kostní edém, periartikulární edém měkkých tkání, kloubní výpotek a synovitida. Morfologické charakteristiky a zánětlivé markery MR zobrazení však nebyly testovány jako prognostické faktory účinnosti FI. Charakteristiky pacientů, jako je pohlaví, věk, školní docházka, rodinný příjem, kouření, index tělesné hmotnosti, profesní aktivita, mohou ovlivnit očekávané výsledky, ale nebyly testovány jako prognostické faktory účinnosti FI.

   1.1 Odůvodnění: Vztah mezi MRI nálezem facetové osteoartrózy a vlivem kortikoidu a anestetika na FI nebyl studován. Vztah mezi charakteristikami věku, pohlaví, vzdělání, rodinného příjmu, kouření, indexu tělesné hmotnosti, profesní aktivity a vlivu steroidů a anestetik na FI nebyl studován.

   Určení prognostických faktorů může ovlivnit klinickou rutinu lékařů a pacientů, vedení léčby a výběr těch, kteří mají šanci na lepší výsledky s FI.

   1.2 Hypotézy: MRI nálezy facetové osteoartrózy a charakteristiky pacienta jsou prognostickými faktory pro zlepšení nebo zhoršení klinického výsledku po léčbě FI.

2. Cíl: Stanovit prognostické faktory kortikoidní a anestetické infiltrace v léčbě facetové osteoartrózy v oblasti bederní páteře. Zjistit souvislost mezi nálezy na MRI a bolestí, funkčním postižením a kvalitou života pacienta. Zjistit souvislost mezi věkem, pohlavím, školní docházkou, příjmem rodiny, kouřením, indexem tělesné hmotnosti, profesionální aktivitou při bolesti, funkčním postižením a kvalitou života pacienta.
3. Metoda: Tato prospektivní kohortová studie bude zahrnovat všechny pacienty s klinickým podezřením na fasetovou bolest, kteří podstoupili MRI a byli odesláni do intervenčního centra obrazového oddělení VUT k provedení FI s kortikoidem a anestetikem. V den procedury budou pacienti pozváni k účasti na studii. Před provedením fasetové infiltrace pacienti odpoví na formulář informovaného souhlasu (ICF) a pět dotazníků: 1. formulář pro sběr dat; 2. vizuální analogová stupnice bolesti (VAS); 3. Roland-Morrisův dotazník o funkčním postižení; 4. Oswestry dotazník o funkčním postižení; 5. Dotazník EuroQol (EQ-5D) o kvalitě života. Všichni pacienti budou sledováni po dobu jednoho roku a odpoví na telefonické dotazníky VAS, Roland-Morris, Oswestry a EQ-5D 1, 3, 6 a 12 měsíců po FI, aby se změřila účinnost navrhované léčby. V rámci sledování bude také hodnoceno systémové použití kortikosteroidů, provedení jiné infiltrace nebo operace a počet požitých analgetik za den. Výzkumníci budou aplikovat pouze specifické dotazníky projektu, neovlivní indikaci, průběh a léčbu komplikací FI ani klinickou rutinu intervenčního centra. Pro charakterizaci vzorku budou shromážděny následující proměnné: věk (roky), pohlaví (muž nebo žena), vzdělání (roky studia), kouření (počet cigaret za den), rodinný příjem, profesní činnost (typ povolání, počet hodiny sezení nebo stání, nesení zátěže nebo ne) a perorální analgetika (počet tablet užívaných za den). Postup FI bude řízen počítačovou tomografií. Použitá dávka záření bude minimální možná pro získání snímků s dostatečnou kvalitou pro vedení umístění a postupu jehly, přičemž bude v mezích stanovených v institucionálních protokolech a již praktikovaných na oddělení. Po zobrazením potvrzení správného intraartikulárního umístění jehly bude injikován roztok obsahující triamcinolon 20 mg/ml a hydrochlorid naropinu v poměru 1:1, v objemu 1,5 až 2,0 ml. Po zákroku bude pacient propuštěn a bude mu doporučen 24hodinový domácí klid. Návrh studie navrhuje určit korelaci mezi klinickým výsledkem měřeným výsledky dotazníků VAS, Roland-Morris, Oswestry a EQ-5D a proměnnými identifikovanými pomocí MRI a také korelaci mezi klinickým výsledkem a proměnnými: věk, pohlaví, úroveň vzdělání, kouření, rodinný příjem, index tělesné hmotnosti (BMI), profesní aktivita a množství analgetik přijatých za den. Všichni pacienti budou sledováni po dobu jednoho roku a odpoví na telefonické dotazníky VAS, Roland-Morris, Oswestry a EQ-5D 1, 3, 6 a 12 měsíců po IF, aby se změřila účinnost navrhované léčby. Hodnoceno bude také systémové použití kortikosteroidů, provedení jiné infiltrace nebo operace a počet požitých analgetik za den.

3.1 Vyšetření obrazu a vyhodnocení: Budou analyzovány všechny snímky MRI bederní páteře provedené pacienty. Dva radiologové budou číst vyšetření MRI bez znalosti klinického, laboratorního nebo pacientského hodnocení a výsledků dotazníku. Proměnné stupně facetové osteoartrózy, kostního edému, periartikulárního edému, synovitidy, výpotku, osteofytů, subchondrální sklerózy, subchondrálních cyst, posuvné, sagitální nebo horizontální orientace, identifikované pomocí MRI, budou uvedeny do tabulky.

3.2 Hodnocení: Studie MRI budou hodnoceny s ohledem na anonymitu pacientů. Charakteristiky pacientů, nálezy MRI zobrazení a dotazníky VAS, Roland-Morris, Oswestry a EQ-5D budou sestaveny do tabulek podle následujících charakteristik: věk, pohlaví, školní docházka, rodinný příjem, kouření, váha, výška, index tělesné hmotnosti ( BMI), pracovní aktivita, analgetické požití, lateralita, lokalizace, stupeň fasetové artritidy, kostní edém, periartikulární edém, synovitida, výpotek, osteofyty, subchondrální skleróza, subchondrální cysty, sagitální nebo horizontální orientace, fasetový posuv, VAS, Roland-Morris, EQ-5D a Oswestry.

3.3 Odhad velikosti vzorku: Vezmeme-li v úvahu primární proměnnou studie, jako je přítomnost zánětlivého procesu ve fazetovém kloubu, identifikovaná na MRI, s očekávanou prevalencí 30 % ve vzorku a jako primární výsledek funkční postižení, jak bylo naměřeno podle dotazníku Roland-Morris, při kontrole velikosti vzorku potřebného k detekci rozdílu mezi skupinami, se zánětlivým procesem a bez něj, před a po výkonu FI, bude vyžadovat celkem 117 pacientů s rozdílem v průměru skupiny po 4,0 bodech. Tento výpočet uvažoval, že směrodatná odchylka rozdílu průměrů mezi skupinami by byla homogenní a 7,0 bodů, jak je uvedeno v literatuře. Proto bude tato studie zahrnovat 147 pacientů zvažujících ztrátu sledování ve 20 %. Velikost vzorku potřebná k porovnání skupin bude přepočítána, jakmile bude studie tříměsíční sledování 70 pacientů na základě SD a podílu pozorovaného fasetového zánětu. Výpočty byly provedeny s ohledem na 80% testovací sílu a hladinu významnosti 5%.

3.4 Statistická analýza: Charakteristiky pacienta, nálezy na MRI a bolest (VAS), postižení (Roland Morris a Oswestry), skóre kvality života (EQ-5D) budou popsány pomocí absolutních četností a procent v kategoriálních proměnných nebo prostřednictvím průměrů, standardních odchylek nebo mediány a kvartily, kromě minimálních a maximálních hodnot, v kvantitativních proměnných. Charakteristiky MRI analyzované dvěma pozorovateli budou vyhodnoceny pro shodu pomocí korelačních koeficientů vhodných pro pozorované rozdělení případů, jako je například Kappa koeficient. Vyhodnotit nálezy MRI a charakteristiky pacienta (věk, pohlaví, kouření, rodinný příjem, BMI, vzdělání, zaměstnání a příjem analgetik) ve vývoji bolesti (VAS), invalidity (Roland Morris a Oswestry) a kvality života (EuroQol ) během dvanácti měsíců po infiltraci se budou používat smíšené lineární modely nebo zobecněné lineární modely v různých přístupech, přičemž tyto modely jsou vhodné pro měření získaná od stejného pacienta v různých časech. Výsledky modelů budou prezentovány pomocí odhadů účinku (změna střední bolesti nebo prostředků funkčního postižení a kvality života) a 95% intervalů spolehlivosti.

Plánujeme provést analýzu pomocí statistického balíčku R a uvažujeme hladinu významnosti 5 %.