Épidémiologie et caractéristiques cliniques des infections à mycobactéries non tuberculeuses chez les patients atteints de fibrose kystique. (CIMENT)

Les mycobactéries non tuberculeuses (MNT) sont de nouveaux agents pathogènes importants dans la mucoviscidose, avec des estimations de prévalence allant de 6 % à 13 %. Le diagnostic de la maladie chez les patients atteints de mucoviscidose est difficile car l'infection peut rester indolente dans certains cas sans signe de conséquence clinique, tandis que chez d'autres patients, les MNT sont associées à une morbidité et une mortalité importantes. Le traitement nécessite une antibiothérapie de longue durée (au moins 12 à 18 mois) avec plusieurs médicaments et varie selon les MNT et leur profil d'antibiorésistance. Le développement d'une approche spécialisée (cliniciens/biologistes) dans la prise en charge de cette infection, associée au diagnostic et au traitement des infections à MNT, chez les patients atteints de mucoviscidose est une priorité de recherche. Il s'agit d'une stratégie à long terme indispensable pour cette population à haut risque.

Deux éléments principaux confirment l'intérêt d'une enquête de prévalence des infections à MNT chez les patients atteints de mucoviscidose : la difficulté diagnostique des « vraies » infections (par opposition aux simples colonisations) à MNT, et l'impact clinique sur les fonctions respiratoires des MNT présentes chez les patients atteints de mucoviscidose. ces malades. Deux études contradictoires récentes sur l'impact des infections à MNT chez les patients atteints de mucoviscidose ont récemment été publiées. L'étude monocentrique allemande suggère une plus grande détérioration de la fonction respiratoire chez les patients atteints de mucoviscidose non infectés par des MNT par rapport aux patients atteints de mucoviscidose infectés par des MNT. 26 patients étaient infectés par MNT : 14/26 par le complexe M. avium (MAC), 10/26 par le complexe M. abscessus et 2/26 par le complexe M. gordonae. Seuls 5 patients sur une dizaine positifs à M. abscessus et 1 sur 14 positifs au MAC ont été traités. Comparativement, l'autre étude a trouvé une détérioration significative de la fonction respiratoire (volume maximal expiré en 1 seconde) des patients atteints de mucoviscidose infectés par M. abscessus. Cette étude nationale scandinave a renforcé son argumentation par le fait qu'un traitement efficace permettait de retrouver des changements de volume maximal expiré en 1 seconde proches de celui observé avant l'infection. Certaines différences sont observées dans ces deux études; y compris l'âge des sujets inclus, plus âgés dans l'étude allemande, et le nombre de prélèvements pulmonaires positifs par patient. L'étude allemande a retenu les critères de l'American Thoracic Society (ATS) / Infectious Disease Society of America (IDSA) pour l'interprétation des échantillons respiratoires positifs au MNT. Cependant, ces critères restent très difficiles à appliquer pour les patients atteints de mucoviscidose car les manifestations cliniques et radiologiques de la mucoviscidose et de l'infection mycobactérienne sont confondues et d'autres critères sont nécessaires, comme le nombre de prélèvements pulmonaires positifs : 5 vs 2 à 4 ou la baisse en volume maximal expiré en 1 seconde dans l'année précédant la colonisation / infection MNT (-5,8% par an vs 0,7% par an). On voit ici la nécessité d'études complémentaires, afin de pouvoir identifier les difficultés diagnostiques et les impacts des thérapeutiques administrées chez ces patients. En effet, d'une part l'impact thérapeutique est très difficile à évaluer face à la très faible corrélation entre les résultats des « antibiogrammes » et donc in vitro et l'effet thérapeutique in vivo. En revanche, une interprétation diagnostique précise reste essentielle, car les études observationnelles publiées montrent de réelles divergences, en grande partie dues à des biais diagnostiques. Récemment, sous les auspices de la Fondation américaine et de la Société européenne de la mucoviscidose, des lignes directrices pour la prise en charge des infections à MNT chez les patients atteints de mucoviscidose ont été publiées. A cela s'ajoutent les références de Microbiologie.

Plusieurs auteurs ont montré que ce diagnostic est une alternative dans le cadre des infections à MNT chez les patients atteints de mucoviscidose. En effet, comme évoqué plus haut, le diagnostic microbiologique est souvent défaillant, du fait de la difficulté de culture des prélèvements et de leur faible rendement dans le cadre des infections à MNT. Une approche diagnostique indirecte ne peut que renforcer le dépistage des patients atteints de mucoviscidose ayant été en contact avec une MNT. Toute réponse sérologique, bien qu'incapable de dater une infection, est le résultat d'une réponse potentiellement protectrice de l'hôte subissant l'infection, et de la mise en évidence d'anticorps dirigés contre les produits bactériens de l'agent pathogène dans le sang circulant. Une simple colonisation ne permet pas l'apparition d'anticorps. Un processus infectieux, même inapparent, doit avoir eu lieu.