Epidemiologie a klinická charakteristika netuberkulózních mykobakteriálních infekcí u pacientů s cystickou fibrózou. (CIMENT)

Netuberkulózní mykobakteria (NTM) jsou důležitými novými patogeny u cystické fibrózy s odhady prevalence v rozmezí od 6 % do 13 %. Diagnóza onemocnění u pacientů s cystickou fibrózou je obtížná, protože infekce může v některých případech zůstat indolentní bez průkazu klinických následků, zatímco u jiných pacientů jsou NTM spojeny s významnou morbiditou a mortalitou. Léčba vyžaduje antibiotickou terapii po delší dobu (nejméně 12 až 18 měsíců) několika léky a liší se podle NTM a jejich profilu rezistence na antibiotika. Prioritou výzkumu je rozvoj specializovaného přístupu (kliniků/biologů) v léčbě této infekce v kombinaci s diagnostikou a léčbou infekcí NTM u pacientů s cystickou fibrózou. Je to nepostradatelná dlouhodobá strategie pro tuto vysoce rizikovou populaci.

Dva hlavní prvky potvrzují zájem o průzkum prevalence infekcí NTM u pacientů s cystickou fibrózou (CF): diagnostická obtížnost „skutečných“ infekcí (na rozdíl od jednoduchých kolonizací) vůči NTM a klinický dopad na respirační funkce NTM přítomné v tito pacienti. Nedávno byly publikovány dvě protichůdné studie o dopadu infekcí NTM na pacienty s CF. Německá monocentrická studie naznačuje větší zhoršení respiračních funkcí u pacientů s CF neinfikovaných NTM ve srovnání s pacienty s CF infikovanými NTM. 26 pacientů bylo infikováno NTM: 14/26 komplexem M. avium (MAC), 10/26 komplexem M. abscessus a 2/26 M. gordonae. Bylo léčeno pouze 5 pacientů z tuctu pozitivních na M. abscessus a 1 ze 14 pozitivních na MAC. Ve srovnání s tím druhá studie zjistila významné zhoršení respiračních funkcí (maximální vydechnutý objem za 1 sekundu) u pacientů s CF infikovaných M. abscessus. Tato skandinávská národní studie posílila svůj argument tím, že účinná léčba umožnila najít změny v maximálním vydechnutém objemu za 1 sekundu blízko hodnotám pozorovaným před infekcí. V těchto dvou studiích byly pozorovány určité rozdíly; včetně věku zahrnutých subjektů, starších v německé studii, a počtu pozitivních vzorků plic na pacienta. Německá studie zachovala kritéria American Thoracic Society (ATS) / Infectious Disease Society of America (IDSA) pro interpretaci respiračních vzorků pozitivních na MNT. Tato kritéria však u pacientů s CF zůstávají velmi obtížně aplikovatelná, protože klinické a radiologické projevy cystické fibrózy a mykobakteriální infekce jsou zmatené a jsou nezbytná další kritéria, jako je počet pozitivních plicních vzorků: 5 vs. 2 až 4 nebo pokles v maximálním expirovaném objemu za 1 sekundu v roce před kolonizací / MNT infekcí (-5,8 % za rok vs. 0,7 % za rok). Vidíme zde nutnost doplňkových studií, aby bylo možné identifikovat diagnostické obtíže a dopady podávaných terapeutik u těchto pacientů. Na jedné straně je totiž velmi obtížné vyhodnotit terapeutický účinek vzhledem k velmi slabé korelaci mezi výsledky „antibiogramů“ a tedy in vitro a terapeutickým účinkem in vivo. Na druhou stranu přesná diagnostická interpretace zůstává zásadní, protože publikované observační studie ukazují skutečné nesrovnalosti, z velké části kvůli diagnostickým zkreslením. Nedávno byly pod záštitou American Foundation a European Cystic Fibrosis Society publikovány guidelines pro management infekcí NTM u pacientů s CF. K tomu se přidávají reference z mikrobiologie.

Několik autorů prokázalo, že tato diagnóza je alternativou v kontextu infekcí NTM u pacientů s cystickou fibrózou. Jak již bylo zmíněno výše, mikrobiologická diagnóza je často chybná kvůli obtížnosti kultivace vzorků a jejich nízké výtěžnosti v souvislosti s infekcemi NTM. Nepřímý diagnostický přístup může pouze posílit screening pacientů s cystickou fibrózou, kteří byli v kontaktu s NTM. Jakákoli sérologická odpověď, i když není možné datovat infekci, je výsledkem potenciálně ochranné reakce hostitele podstupujícího infekci a důkazem protilátek namířených proti patogenu bakteriálních produktů agens v cirkulující krvi. Jednoduchá kolonizace neumožňuje výskyt protilátek. Muselo dojít k infekčnímu procesu, byť nezjevnému.