Epidemiologia i charakterystyka kliniczna zakażeń prątkami niegruźliczymi u pacjentów z mukowiscydozą. (CIMENT)

Mykobakterie niegruźlicze (NTM) są ważnymi nowymi patogenami mukowiscydozy, z szacunkową częstością występowania w zakresie od 6% do 13%. Rozpoznanie choroby u pacjentów z mukowiscydozą jest trudne, ponieważ infekcja może w niektórych przypadkach pozostawać powolna bez dowodów na konsekwencje kliniczne, podczas gdy u innych pacjentów NTM wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. Leczenie wymaga antybiotykoterapii przez dłuższy czas (co najmniej 12 do 18 miesięcy) kilkoma lekami i różni się w zależności od NTM i ich profilu oporności na antybiotyki. Priorytetem badawczym jest opracowanie specjalistycznego podejścia (klinicyści/biolodzy) do leczenia tego zakażenia, połączonego z diagnostyką i leczeniem zakażeń NTM u pacjentów z mukowiscydozą. Jest to niezbędna długoterminowa strategia dla tej populacji wysokiego ryzyka.

Dwa główne elementy potwierdzają zainteresowanie badaniem rozpowszechnienia zakażeń NTM u pacjentów z mukowiscydozą (CF): trudność diagnostyczna „prawdziwych” zakażeń (w przeciwieństwie do prostych kolonizacji) NTM oraz kliniczny wpływ na funkcje oddechowe NTM występującego w tych pacjentów. Niedawno opublikowano dwa sprzeczne badania dotyczące wpływu zakażeń NTM na pacjentów z mukowiscydozą. Niemieckie badanie monocentryczne sugeruje większe pogorszenie czynności oddechowej u pacjentów z mukowiscydozą niezakażonych NTM w porównaniu z chorymi na mukowiscydozę zakażonych NTM. 26 pacjentów było zakażonych NTM: 14/26 M. avium complex (MAC), 10/26 M. abscessus complex i 2/26 M. gordonae. Leczono tylko 5 pacjentów z kilkunastu z pozytywnym wynikiem na M. abscessus i 1 na 14 z pozytywnym wynikiem na MAC. Dla porównania, inne badanie wykazało znaczne pogorszenie funkcji oddechowych (maksymalna objętość wydychana w ciągu 1 sekundy) u pacjentów z mukowiscydozą zakażonych M. abscessus. To skandynawskie badanie krajowe wzmocniło swoją argumentację faktem, że skuteczne leczenie umożliwiło znalezienie zmian maksymalnej objętości wydychanego powietrza w ciągu 1 sekundy zbliżonej do obserwowanej przed infekcją. W tych dwóch badaniach obserwuje się pewne różnice; w tym wiek osób objętych badaniem, starszych w badaniu niemieckim oraz liczbę pozytywnych próbek płuc na pacjenta. Niemieckie badanie zachowało kryteria American Thoracic Society (ATS) / Infectious Disease Society of America (IDSA) dotyczące interpretacji próbek z dróg oddechowych dodatnich w kierunku MNT. Jednak kryteria te pozostają bardzo trudne do zastosowania u pacjentów z mukowiscydozą, ponieważ kliniczne i radiologiczne objawy mukowiscydozy i zakażenia mykobakteryjnego są niejasne i konieczne są inne kryteria, takie jak liczba dodatnich próbek płucnych: 5 vs. 2 do 4 lub spadek w maksymalnej objętości wydychanej w ciągu 1 sekundy w roku poprzedzającym kolonizację / infekcję MNT (-5,8% rocznie vs. 0,7% rocznie). Widzimy tu konieczność badań komplementarnych, aby móc zidentyfikować trudności diagnostyczne i wpływ zastosowanych terapii u tych pacjentów. Rzeczywiście, z jednej strony wpływ terapeutyczny jest bardzo trudny do oceny w obliczu bardzo słabej korelacji między wynikami „antybiogramów”, a zatem in vitro, a efektem terapeutycznym in vivo. Z drugiej strony, dokładna interpretacja diagnostyczna pozostaje niezbędna, ponieważ opublikowane badania obserwacyjne wykazują rzeczywiste rozbieżności, w dużej mierze wynikające z błędów diagnostycznych. Ostatnio pod auspicjami Amerykańskiej Fundacji i Europejskiego Towarzystwa Mukowiscydozy opublikowano wytyczne postępowania w zakażeniach NTM u chorych na mukowiscydozę. Do tego dodaje się odniesienia do mikrobiologii.

Kilku autorów wykazało, że takie rozpoznanie stanowi alternatywę w kontekście zakażeń NTM u chorych na mukowiscydozę. Rzeczywiście, jak wspomniano powyżej, diagnoza mikrobiologiczna jest często błędna ze względu na trudność hodowli próbek i ich niską wydajność w kontekście infekcji NTM. Pośrednie podejście diagnostyczne może jedynie wzmocnić badania przesiewowe pacjentów z mukowiscydozą, którzy mieli kontakt z NTM. Każda odpowiedź serologiczna, chociaż nie można określić daty zakażenia, jest wynikiem potencjalnie ochronnej odpowiedzi żywiciela przechodzącego infekcję oraz dowodów obecności przeciwciał skierowanych przeciwko produktowi bakteryjnemu czynnika chorobotwórczego we krwi krążącej. Prosta kolonizacja nie pozwala na pojawienie się przeciwciał. Musiał mieć miejsce proces zakaźny, nawet niewidoczny.