Évaluation des effets de la technologie de la section congelée sur les résultats oncologiques et fonctionnels lors d'une prostatectomie radicale. (NeuroSAFEPROOF)

Le cancer de la prostate est très courant et entraîne la mort de nombreux hommes dans les pays développés. Le cancer de la prostate qui ne s'est pas propagé à l'extérieur de la prostate peut généralement être guéri par l'ablation chirurgicale de la prostate (prostatectomie radicale).

La prostatectomie radicale peut être associée à une incontinence urinaire due à des dommages au sphincter involontaire et à un dysfonctionnement érectile dû à des dommages aux nerfs qui parcourent les revêtements externes de la prostate. L'épargne chirurgicale de ces nerfs pour préserver la qualité de vie peut risquer de laisser des cellules cancéreuses derrière, ce qui signifie souvent que les patients ont besoin d'un traitement supplémentaire par radiothérapie. Cet essai est conçu pour évaluer une nouvelle méthode conçue pour diminuer le risque de compromettre le contrôle du cancer associé à l'épargne des nerfs ainsi que pour évaluer les effets sur le besoin de radiothérapie après la chirurgie si le cancer est laissé derrière. Les enquêteurs évalueront également les effets sur la qualité de vie des patients ayant subi une RARP. L'essai est nécessaire maintenant car la nature des cancers de la prostate traités chirurgicalement évolue rapidement. Les techniques développées dans les cancers à faible risque pour épargner les nerfs qui longent la prostate ne sont pas nécessairement sûres lorsqu'elles sont utilisées sur les cancers les plus agressifs opérés de nos jours et si elles sont adoptées sans investigation adéquate, le risque est que les patients soient exposés à risque accru de récidive du cancer et nécessitant un traitement supplémentaire par radiothérapie avec des effets secondaires conséquents et un coût supplémentaire pour le NHS.

À l'extérieur de la prostate, à l'intérieur de ses enveloppes les plus externes, courent les nerfs que l'on pense être responsables de la production des érections. La préservation de ces nerfs a également été associée à un rétablissement plus rapide de la continence urinaire après l'ablation chirurgicale de la prostate. Une technologie robotique a été développée qui permet de retirer la prostate par de très petites incisions. La vue des chirurgiens est agrandie en 3D, ce qui facilite le décollement des couches externes, contenant les nerfs (ce que l'on appelle l'épargne nerveuse). Avec les nerfs épargnés, les nerfs contrôlant les érections sont laissés intacts tandis que la prostate elle-même, ainsi que le cancer qu'elle contient, sont retirés.

Cela augmente les chances du patient d'obtenir des érections de qualité suffisante pour un rapport sexuel avec pénétration. Les données de plusieurs séries de cas, y compris la nôtre, suggèrent que plus le degré d'épargne nerveuse effectué est élevé, plus un patient est susceptible d'être puissant et de contenir de l'urine. Dans notre série, l'épargne bilatérale des nerfs permet à 85 % des hommes d'avoir des érections utilisables*, alors que seulement 45 % des hommes auront des érections utilisables* lorsqu'un seul côté est épargné.

L'épargne nerveuse a été largement développée et ses effets ont été évalués aux États-Unis où le cancer de la prostate est détecté à un stade plus précoce car le dépistage du PSA est couramment effectué. Au Royaume-Uni, où le dépistage du PSA n'est pas couramment effectué, les tumeurs réséquées lors de la chirurgie sont plus grosses et plus agressives, s'étant souvent propagées à travers la capsule de la prostate. De plus, l'abandon de la chirurgie pour les petites tumeurs de bas grade au Royaume-Uni signifie que les cancers de la prostate traités par chirurgie sont globalement plus gros et plus agressifs. Cela signifie que les tumeurs sont plus proches de la limite externe de la prostate car les tumeurs les plus agressives ont tendance à se frayer un chemin à travers la capsule externe de la prostate. Une approche épargnant les nerfs est associée à un risque accru que la tumeur reste à la surface de l'échantillon réséqué. C'est ce qu'on appelle une marge chirurgicale positive (PSM). L'un des principes de la chirurgie (radicale) du cancer est que le tissu cancéreux doit être retiré avec une couverture de tissu non cancéreux pour donner les meilleures chances de guérison (une marge chirurgicale dite négative ou claire). Des marges chirurgicales positives sont associées à un risque accru de récidive après la chirurgie et nécessitent un traitement supplémentaire, généralement par radiothérapie, qui est coûteuse et engendre ses propres effets secondaires. Les chercheurs prévoient d'évaluer l'utilisation d'une version modifiée d'une technique de coupe congelée appelée NeuroSAFE pour favoriser l'épargne nerveuse sans diminuer les effets oncologiques de la chirurgie en générant des PSM. Au cours de cette technique de coupe congelée, une fois la prostate retirée, les zones de la prostate adjacentes aux nerfs épargnés sont coupées de l'échantillon chirurgical et rapidement congelées et colorées afin qu'elles puissent être examinées attentivement par un pathologiste. Si le pathologiste identifie une marge chirurgicale positive, le tissu nerveux épargné de ce côté sera réséqué chirurgicalement avant que le patient ne soit réveillé à la fin de l'opération. Lorsque cela est fait, le cancer se comporte comme s'il avait été réséqué avec une marge chirurgicale négative au départ. L'analyse de la section congelée n'ajoute pas beaucoup de temps à la procédure chirurgicale, car une fois la prostate retirée, le reste de l'opération (joindre la vessie à l'urètre et retirer les ganglions lymphatiques pelviens) peut se poursuivre pendant que l'analyse de la section congelée est effectuée. Les patients inscrits à l'essai seront randomisés entre A) la pratique d'épargne nerveuse standard au Royaume-Uni, dans laquelle le degré auquel les nerfs peuvent être épargnés est déterminé par le chirurgien opérant sur la base d'un examen clinique, des résultats de biopsie et d'une IRM multiparamétrique et B) nerf bilatéral économisant avec l'analyse de la section congelée.

L'équipe d'essai a récemment interrogé des prostatectomies robotiques britanniques et a confirmé qu'actuellement, les chirurgiens britanniques s'appuient principalement sur les résultats de l'IRM, de la biopsie et de l'examen rectal numérique (DRE) pour déterminer s'ils peuvent épargner les nerfs, mais qu'il y a peu de cohérence dans les moyens par lesquels un chirurgien décide s'ils peuvent ou non épargner les nerfs dans un cas particulier. Notre enquête nous indique que les chirurgiens britanniques n'utilisent pas de section congelée pour épargner les nerfs avec seulement 5 % des prostatectomies britanniques l'ayant déjà utilisée.

Quels sont les résultats potentiels de cette recherche ? Cet essai fournira une évaluation approfondie d'une nouvelle technique conçue pour minimiser l'apparition de MSP et l'exposition à un traitement supplémentaire ou à la récidive du cancer. Il générera des données vitales concernant le rapport coût/bénéfice de l'utilisation de cette procédure. La relation entre le degré et la fréquence d'épargne nerveuse sur la qualité de vie sera évaluée en termes de puissance sexuelle et de continence urinaire chez les patients britanniques subissant une RALP. L'évaluation de ces fonctions inclura les résultats rapportés par les patients.

* À 2 ans après une intervention chirurgicale utilisant du Viagra ou un PDE5i équivalent.