Evaluering av effekten av frossensnittteknologi på onkologiske og funksjonelle utfall ved radikal prostatektomi. (NeuroSAFEPROOF)

Prostatakreft er svært vanlig og resulterer i døden til mange menn i den utviklede verden. Prostatakreft som ikke har spredt seg utenfor prostata kan vanligvis kureres ved kirurgisk fjerning av prostatakjertelen (radikal prostatektomi).

Radikal prostatektomi kan være assosiert med urininkontinens på grunn av skade på den ufrivillige lukkemuskelen og erektil dysfunksjon på grunn av skade på nervene som går innenfor de ytre dekkene av prostata. Kirurgisk sparing av disse nervene for å bevare livskvaliteten kan risikere å etterlate kreftceller som ofte betyr at pasientene trenger ekstra behandling med strålebehandling. Denne studien er utformet for å evaluere en ny metode designet for å redusere risikoen for å kompromittere kreftkontroll assosiert med sparing av nerver, samt evaluere effekten på behovet for strålebehandling etter operasjon hvis kreft blir liggende igjen. Etterforskerne vil også evaluere effekter på livskvaliteten hos pasienter som har gjennomgått RARP. Forsøket er nødvendig nå fordi arten av prostatakreft behandlet kirurgisk er i rask endring. Teknikkene som er utviklet ved lavrisikokreft for å skåne nervene som løper langs prostata, er ikke nødvendigvis trygge når de brukes på de mer aggressive kreftformene som opereres i dag, og hvis de tas i bruk uten tilstrekkelig undersøkelse, er risikoen for at pasienter vil bli utsatt for økt risiko for tilbakefall av kreft og behov for ekstra behandling med strålebehandling med påfølgende bivirkninger og ekstra kostnad for NHS.

På utsiden av prostata, innenfor dens ytterste belegg, løper nervene som antas å være ansvarlige for å produsere ereksjon. Bevaring av disse nervene har også vært knyttet til raskere reetablering av urinkontinens etter kirurgisk fjerning av prostata. Det er utviklet robotteknologi som gjør at prostata kan fjernes gjennom svært små snitt. Kirurgens visning er forstørret i 3D, noe som letter avskallingen av de ytre lagene, som inneholder nervene (såkalt nervebesparende). Med nervesparing forblir nervene som kontrollerer ereksjonen intakte mens selve prostata, sammen med kreften i den, fjernes.

Dette øker pasientens sjanser for å få ereksjoner av tilstrekkelig kvalitet for penetrerende sex. Data fra flere case-serier, inkludert vår egen, tyder på at jo høyere grad av nervesparing som utføres, desto mer sannsynlig er det at en pasient er potent og har urinkontinent. I vår serie resulterer bilateral nervesparing i at 85 % av mennene kan få brukbare ereksjoner*, mens bare 45 % av mennene vil ha brukbare ereksjoner* når bare én side er skånet.

Nervesparing er i stor grad utviklet og effektene er evaluert i USA hvor prostatakreft oppdages på et tidligere stadium fordi PSA-screening utføres ofte. I Storbritannia, hvor PSA-screening ikke ofte utføres, er svulster resekert ved operasjon større og mer aggressive, og har ofte spredt seg gjennom prostatakapselen. I tillegg betyr overgangen fra kirurgi for små lavgradige svulster i Storbritannia at prostatakreftene som behandles ved kirurgi er større og mer aggressive totalt sett. Dette betyr at svulstene er nærmere den ytre grensen av prostata fordi de mer aggressive svulstene har en tendens til å jobbe seg ut gjennom den ytre kapselen i prostata. En nervebesparende tilnærming er assosiert med en økt risiko for at svulsten blir igjen på overflaten av den resekerte prøven. Dette omtales som en positiv kirurgisk margin (PSM). Et av prinsippene for (radikal) kreftkirurgi er at kreftvev skal fjernes med et dekke av ikke-kreftvev for å gi best sjanse for helbredelse (en såkalt negativ eller klar kirurgisk margin). Positive kirurgiske marginer er assosiert med økt sjanse for tilbakefall etter operasjon og krever videre behandling, vanligvis med strålebehandling, som er dyrt og gir sine egne bivirkninger. Etterforskerne planlegger å evaluere bruken av en modifisert versjon av en frossensnittteknikk kalt NeuroSAFE for å fremme nervesparing uten å redusere de onkologiske effektene av kirurgi ved å generere PSM. Under denne frosne seksjonsteknikken, når prostata er fjernet, blir områdene av prostata ved siden av de skånede nervene skåret i skiver fra den kirurgiske prøven og raskt frosset og farget slik at de kan undersøkes nøye av en patolog. Hvis patologen identifiserer en positiv operasjonsmargin, vil det skånede nervevevet på den siden bli kirurgisk resekert før pasienten vekkes ved slutten av operasjonen. Når dette er gjort, oppfører kreften seg som om den var blitt resekert med negativ kirurgisk margin i begynnelsen. Analyse av frosset snitt legger ikke mye tid til den kirurgiske prosedyren, siden når prostata er fjernet, kan resten av operasjonen (sammenføyning av blæren til urinrøret og fjerning av bekkenlymfeknuter) fortsette mens den frosne snittanalysen utføres. Pasienter som er registrert i studien vil bli randomisert mellom A) standard britisk nervebesparende praksis, der graden av hvor nervene kan spares bestemmes av operasjonskirurgen basert på klinisk undersøkelse, biopsiresultater og multiparametrisk MR og B) bilateral nerve sparsom med frossensnittsanalyse.

Forsøksteamet undersøkte nylig britiske robotprostatektomister og bekrefter at britiske kirurger for tiden hovedsakelig er avhengige av MR, biopsi og Digital Rectal Exam (DRE) funn for å avgjøre om de kan spare nerver, men at det er liten konsistens i måten en kirurg bestemmer seg for. om de kan skåne nerver i et bestemt tilfelle. Vår undersøkelse forteller oss at britiske kirurger ikke bruker frosne seksjoner for å styre nervesparing, med bare 5 % av britiske prostatektomer som noen gang har brukt det i det hele tatt.

Hva er de potensielle resultatene av denne forskningen? Denne studien vil gi en grundig evaluering av en ny teknikk designet for å minimere forekomsten av PSM og eksponering for ekstra behandling eller tilbakefall av kreft. Det vil generere viktige data angående kostnad/nytte ved å bruke denne prosedyren. Forholdet mellom graden og frekvensen av nervesparing på livskvalitet vil bli evaluert med tanke på seksuell potens og urinkontinens hos britiske pasienter som gjennomgår RALP. Vurderingen av disse funksjonene vil inkludere pasientrapporterte utfall.

* 2 år etter operasjonen med Viagra eller tilsvarende PDE5i.