Utvärdera effekterna av Frozen Section Technology på onkologiska och funktionella resultat vid radikal prostatektomi. (NeuroSAFEPROOF)

Prostatacancer är mycket vanligt och leder till att många män dör i den utvecklade världen. Prostatacancer som inte har spridit sig utanför prostatan kan vanligtvis botas genom kirurgiskt avlägsnande av prostatakörteln (radikal prostatektomi).

Radikal prostatektomi kan associeras med urininkontinens på grund av skador på den ofrivilliga sfinktern och erektil dysfunktion på grund av skador på nerverna som löper inom prostatahöljet. Kirurgiskt sparande av dessa nerver för att bevara livskvalitet kan riskera att lämna cancerceller bakom sig ofta vilket innebär att patienterna behöver extra behandling med strålbehandling. Denna studie är utformad för att utvärdera en ny metod utformad för att minska risken för att äventyra cancerkontroll i samband med sparande av nerverna samt utvärdera effekter på behovet av strålbehandling efter operation om cancer lämnas kvar. Utredarna kommer också att utvärdera effekter på livskvaliteten hos patienter som har genomgått RARP. Försöket behövs nu eftersom karaktären av prostatacancer som behandlas kirurgiskt förändras snabbt. Teknikerna som utvecklats vid lågriskcancer för att skona nerverna som löper längs med prostatan, är kanske inte nödvändigtvis säkra när de används på de mer aggressiva cancerformer som opereras nuförtiden och om de anammas utan adekvat utredning är risken att patienter utsätts för ökad risk för cancerrecidiv och att behöva extra behandling med strålbehandling med åtföljande biverkningar och extra kostnad för NHS.

På utsidan av prostatan, inom dess yttersta hölje, löper de nerver som tros vara ansvariga för att producera erektioner. Bevarande av dessa nerver har också kopplats till snabbare återupprättande av urinkontinens efter kirurgiskt avlägsnande av prostata. Robotteknologi har utvecklats som gör att prostatan kan avlägsnas genom mycket små snitt. Kirurgens vy är förstorad i 3D, vilket underlättar avskalningen av de yttre lagren som innehåller nerverna (så kallad nervsparande). Med nervsparande lämnas de nerver som styr erektionerna intakta medan själva prostatan, tillsammans med cancern i den, tas bort.

Detta ökar patientens chanser att få erektioner av tillräcklig kvalitet för penetrerande sex. Data från flera fallserier, inklusive vår egen, tyder på att ju högre grad av nervsparande som utförs, desto mer sannolikt är en patient att vara potent och urinkontinent. I vår serie resulterar bilateral nervsparande i att 85 % av männen kan få användbara erektioner*, medan endast 45 % av männen kommer att ha användbara erektioner* när endast en sida är skonad.

Nervsparande har till stor del utvecklats och effekterna har utvärderats i USA där prostatacancer upptäcks i ett tidigare skede eftersom PSA-screening görs vanligt. I Storbritannien, där PSA-screening inte är vanligt förekommande, är tumörer som avlägsnas vid operationen större och mer aggressiva och har ofta spridits genom prostatakapseln. Dessutom innebär övergången från kirurgi för små låggradiga tumörer i Storbritannien att de prostatacancer som behandlas med kirurgi är större och mer aggressiva överlag. Det betyder att tumörerna är närmare prostatagränsen eftersom de mer aggressiva tumörerna tenderar att arbeta sig ut genom prostatakapseln. Ett nervbesparande tillvägagångssätt är associerat med en ökad risk för att tumören kommer att lämnas kvar på ytan av det resekerade provet. Detta kallas en positiv kirurgisk marginal (PSM). En av principerna för (radikal) cancerkirurgi är att cancervävnad ska avlägsnas med ett täcke av icke-cancerös vävnad för att ge bästa chans att bota (en så kallad negativ eller tydlig kirurgisk marginal). Positiva operationsmarginaler är förknippade med en ökad risk för återfall efter operation och kräver ytterligare behandling, vanligtvis med strålbehandling, vilket är dyrt och ger sina egna biverkningar. Utredarna planerar att utvärdera användningen av en modifierad version av en fryst snittteknik som kallas NeuroSAFE för att främja nervsparande utan att minska de onkologiska effekterna av kirurgi genom att generera PSM. Under denna frysta snittteknik, när prostatan har tagits bort, skärs de områden av prostata som gränsar till de besparade nerverna från det kirurgiska provet och fryses snabbt och färgas så att de kan undersökas noggrant av en patolog. Om patologen identifierar en positiv operationsmarginal kommer den besparade nervvävnaden på den sidan att kirurgiskt resekeras innan patienten väcks i slutet av operationen. När detta är gjort beter sig cancern som om den hade resekerats med en negativ kirurgisk marginal från början. Analys av frysta snitt tillför inte mycket tid till det kirurgiska ingreppet, eftersom när prostatan har tagits bort kan resten av operationen (sammanfogning av urinblåsan och urinröret och avlägsnande av bäckenlymfkörtlar) fortsätta medan analysen av fryst snitt utförs. Patienter som anmäls till studien kommer att randomiseras mellan A) standard brittisk nervsparande praxis, där graden i vilken nerverna kan skonas bestäms av den opererande kirurgen baserat på klinisk undersökning, biopsiresultat och multiparametrisk MRI och B) bilateral nerv sparsam med fryst snittanalys.

Försöksteamet undersökte nyligen brittiska robotprostatektomister och bekräftar att brittiska kirurger för närvarande huvudsakligen förlitar sig på MRI, biopsi och Digital Rectal Exam (DRE) fynd för att avgöra om de kan skona nerver, men att det är lite konsekvent i hur en kirurg beslutar huruvida de kan skona nerver i ett visst fall. Vår undersökning visar att brittiska kirurger inte använder fryst avsnitt för att styra nervsparande, eftersom endast 5 % av brittiska prostatektomer någonsin har använt det alls.

Vilka är de potentiella resultaten av denna forskning? Denna studie kommer att ge en grundlig utvärdering av en ny teknik utformad för att minimera förekomsten av PSM och exponering för extra behandling eller återfall av cancer. Det kommer att generera viktiga data om kostnaden/nyttan av att använda denna procedur. Sambandet mellan graden och frekvensen av nervsparande på livskvalitet kommer att utvärderas i termer av sexuell styrka och urinkontinens hos patienter i Storbritannien som genomgår RALP. Bedömningen av dessa funktioner kommer att inkludera patientrapporterade resultat.

* Två år efter operation med Viagra eller motsvarande PDE5i.