Comparaison de l'algorithme proposé et de la pratique actuelle dans l'évaluation de l'appendicite suspectée (RCTAppAlg)

L'appendicite aiguë est l'une des causes les plus courantes de douleur abdominale aiguë nécessitant une intervention chirurgicale, avec un risque à vie de 8,6 % pour les hommes et de 6,7 % pour les femmes. Historiquement, les taux d'appendicectomie négative de plus de 20 % étaient considérés comme la norme. Ceci n'est plus acceptable à l'ère actuelle, car malgré de faibles taux de complications dans le cadre d'une appendicectomie négative, des conditions telles que les hernies incisionnelles, l'obstruction intestinale secondaire aux adhérences et les fuites de moignon peuvent encore entraîner une morbidité importante.

La tomodensitométrie (TDM) est devenue la modalité d'imagerie dominante pour l'évaluation d'une suspicion d'appendicite chez l'adulte. Il a réduit les taux d'appendicectomie négative à moins de 10 %. Cependant, l'exposition aux rayonnements avec CT pose un problème, en particulier dans l'appendicite, qui survient principalement chez les jeunes patients les plus sensibles aux effets indésirables des rayonnements. La littérature disponible a estimé qu'au moins 25% des tomodensitogrammes ne sont pas cliniquement justifiés et peuvent causer plus de tort que d'avantages. Des règles de décision clinique guidant l'utilisation de la tomodensitométrie sont donc essentielles pour minimiser les tomodensitogrammes inutiles, qui non seulement posent un risque d'irradiation, mais contribuent également à l'augmentation des coûts des soins de santé.

Actuellement, la prise en charge d'une suspicion d'appendicite dépend du chirurgien. L'exactitude du diagnostic dépend de l'acuité clinique de l'individu, de sa préférence pour la tomodensitométrie et du seuil pour proposer une intervention chirurgicale. Il existe également une tendance récente à l'utilisation indiscriminée de la tomodensitométrie, avec environ 1 tomodensitométrie sur 4 commandés qui se sont avérés cliniquement injustifiés. Le score d'Alvarado (AS) est un système de notation clinique en 10 points pour l'appendicite aiguë qui a été largement validé. L'AS sur une base de données prospective de 500 cas consécutifs de suspicion d'appendicite admis au Singapore General Hospital, Department of General Surgery d'août 2013 à juillet 2014, a été validée. Une comparaison a ensuite été faite entre les mesures de performance diagnostiques de la tomodensitométrie et de la SA pour identifier les plages de SA où les patients sont peu susceptibles de bénéficier de l'évaluation par tomodensitométrie. À partir de ces résultats, un algorithme objectif pour la prise en charge d'une suspicion d'appendicite guidée par la SA a été formulé. Idéalement, l'algorithme rationalisera l'utilisation de la tomodensitométrie et réduira le nombre de tomodensitogrammes commandés avec un taux d'appendicectomie négatif acceptable. Ainsi, les chercheurs espèrent valider cet algorithme proposé par le biais d'un essai contrôlé randomisé.

L'essai recrutera 160 patients éligibles sur 2 ans. Les patients éligibles qui ont consenti à participer à l'essai seront soumis à une randomisation dans l'un des deux groupes d'essai - Bras de soins habituels ou Bras d'intervention - en nombre égal (n = 80). Les patients randomisés dans le groupe de soins habituels seront pris en charge à la discrétion de leur médecin. D'autre part, les patients randomisés dans le bras d'intervention verront leur score d'Alvarado tabulé et géré selon l'algorithme proposé.

L'objectif principal de l'essai est de montrer que l'algorithme de prise en charge proposé est efficace pour réduire le pourcentage d'utilisation de la tomodensitométrie par rapport aux meilleures pratiques actuelles pour les patients suspects d'appendicite vus à l'hôpital général de Singapour et à Sengkang Health. L'hypothèse est que l'algorithme de prise en charge proposé réduira le pourcentage de tomodensitogrammes de 80 %, qui est le taux d'utilisation des tomodensitogrammes lorsque les meilleures pratiques actuelles sont utilisées, à 60 %. L'étude sera alimentée pour détecter cette diminution avec un taux d'erreur de type I de 5 %.

L'objectif secondaire de l'essai est d'estimer la proportion d'appendicectomies négatives et de diagnostics manqués dans chacun des bras de l'étude. En outre, la durée totale du séjour en jours et le coût global du séjour seraient également estimés et comparés entre les deux bras de l'étude. Ces objectifs secondaires sont purement descriptifs et aucun test d'hypothèse n'est prévu pour ces objectifs.

Le calendrier de randomisation sera généré à l'aide d'un logiciel statistique standard par un statisticien qui ne sera pas impliqué dans l'analyse des données. Les enveloppes contenant les instructions de traitement seront marquées selon ce calendrier. La randomisation sera effectuée en blocs de six sujets, trois pour le bras d'intervention et trois pour le bras témoin, afin d'assurer des groupes équilibrés.

Si l'algorithme proposé est validé et jugé utile, il peut potentiellement être mis en œuvre à l'échelle nationale en tant que protocole standard pour l'évaluation de l'appendicite suspectée. Cela peut réduire le nombre de tomodensitogrammes injustifiés effectués et réduire les coûts des soins de santé. De plus, la réduction des tomodensitogrammes inutiles aide à minimiser l'exposition aux rayonnements injustifiée, ce qui n'est pas négligeable. Un seul CT Abdomen Pelvis pour l'évaluation d'une suspicion d'appendicite expose un à 14 mSv de rayonnement ionisant, ce qui ajoute un risque de cancer supplémentaire allant jusqu'à 0,2 % pour un individu de 30 ans. Les effets cumulatifs d'une telle exposition aux rayonnements peuvent s'avérer importants et un algorithme de gestion guidant l'utilisation judicieuse de la tomodensitométrie contribuera à alléger le fardeau des complications induites par les rayonnements à l'avenir.