Sammenligning av foreslått algoritme og gjeldende praksis i evalueringen av mistenkt blindtarmbetennelse (RCTAppAlg)

Akutt blindtarmbetennelse er en av de vanligste årsakene til akutte magesmerter som krever kirurgisk inngrep, med en livstidsrisiko på 8,6 % for menn og 6,7 % for kvinner. Historisk sett ble negative blindtarmsoperasjoner på mer enn 20 % ansett som normen. Dette er ikke lenger akseptabelt i den nåværende æra, da til tross for lave komplikasjonsrater ved negativ blindtarmsoperasjon, kan tilstander som snittbrokk, tarmobstruksjon sekundært til adhesjoner og stubbelekkasjer fortsatt resultere i betydelig sykelighet.

Computertomografi (CT)-skanning har dukket opp som den dominerende bildebehandlingsmetoden for evaluering av mistenkt blindtarmbetennelse hos voksne. Det har redusert negative blindtarmsoperasjoner til under 10 %. Stråleeksponeringen med CT utgjør imidlertid en bekymring, spesielt ved blindtarmbetennelse, som hovedsakelig forekommer hos unge pasienter som er mest utsatt for de negative effektene av stråling. Tilgjengelig litteratur har anslått at minst 25 % av CT-skanninger ikke er klinisk berettiget og kan utgjøre mer skade enn fordeler. Regler for kliniske beslutninger som veileder CT-bruk er derfor avgjørende for å minimere unødvendige CT-skanninger, som ikke bare utgjør en strålingsrisiko, men også bidrar til økte helsekostnader.

For tiden er behandlingen av mistenkt blindtarmbetennelse avhengig av kirurgen. Nøyaktigheten av diagnosen er avhengig av individets kliniske skarpsindighet, preferanse for CT-skanning og terskel for å tilby kirurgi. Det er også en nylig trend mot vilkårlig CT-bruk med anslagsvis 1 av 4 CT-skanninger som ble beordret som klinisk uberettiget. Alvarado Score (AS) er et 10 poengs klinisk poengsystem for akutt blindtarmbetennelse som har blitt omfattende validert. AS på en potensiell database med 500 påfølgende tilfeller av mistenkt blindtarmbetennelse innlagt på Singapore General Hospital, Department of General Surgery fra august 2013 til juli 2014, ble validert. En sammenligning ble deretter foretatt mellom diagnostiske ytelsesmål for CT-skanning og AS for å identifisere områder av AS der pasienter sannsynligvis ikke vil ha nytte av CT-evaluering. Fra disse funnene ble det formulert en objektiv algoritme for håndtering av mistenkt blindtarmbetennelse veiledet av AS. Ideelt sett vil algoritmen effektivisere CT-utnyttelsen og redusere antall bestilte CT-skanninger med en akseptabel negativ blindtarmsoperasjonsfrekvens. Dermed håper etterforskerne å validere denne foreslåtte algoritmen gjennom en randomisert kontrollforsøk.

Forsøket vil rekruttere 160 kvalifiserte pasienter over 2 år. Kvalifiserte pasienter som har samtykket til å delta i studien vil bli utsatt for randomisering i en av de to studiegruppene - Usual Care Arm eller Intervention Arm - i like antall (n=80). Pasienter som er randomisert til Usual Care Arm vil bli administrert i henhold til den enkeltes leges skjønn. På den annen side vil pasienter som er randomisert til intervensjonsarmen få sin Alvarado-score tabellert og administrert i henhold til foreslått algoritme.

Hovedmålet med studien er å vise at den foreslåtte styringsalgoritmen er effektiv for å redusere prosentandelen av CT-bruk sammenlignet med gjeldende beste praksis for pasienter med mistenkt blindtarmbetennelse sett ved Singapore General Hospital og Sengkang Health. Hypotesen er at den foreslåtte styringsalgoritmen vil redusere prosentandelen av CT-skanninger fra 80 %, som er CT-utnyttelsesgraden når dagens beste praksis brukes, til 60 %. Studien vil bli drevet for å oppdage denne nedgangen med en 5 % type I feilrate.

Det sekundære målet med studien er å estimere andelen av negativ blindtarmsoperasjon og manglende diagnose i hver av studiearmene. I tillegg vil den totale lengden på oppholdet i dager og de totale oppholdskostnadene også bli estimert og sammenlignet mellom de to studiearmene. Disse sekundære målene er rent beskrivende og det er ikke planlagt hypotesetesting for disse målene.

Randomiseringsplanen vil bli generert ved hjelp av standard statistisk programvare av en statistiker som ikke kommer til å være involvert i dataanalyse. Konvolutter som inneholder behandlingsinstruksjonene vil merkes i henhold til den tidsplanen. Randomisering vil bli utført i blokker på seks forsøkspersoner, tre for intervensjon og tre for kontrollarm, for å sikre balanserte grupper.

Hvis den foreslåtte algoritmen er validert og funnet å være av verdi, kan den potensielt implementeres landsdekkende som en standardprotokoll for evaluering av mistenkt blindtarmbetennelse. Dette kan redusere antall uberettigede CT-skanninger som utføres og redusere helsekostnader. I tillegg bidrar reduksjonen av unødvendige CT-skanninger til å minimere uberettiget strålingseksponering som ikke er ubetydelig. En enkelt CT abdomen bekken for evaluering av mistenkt blindtarmbetennelse eksponerer en til 14 mSv med ioniserende stråling som gir en ekstra kreftrisiko på opptil 0,2 % for en person som er 30 år gammel. De kumulative effektene av slik strålingseksponering kan vise seg å være betydelige, og en styringsalgoritme som styrer fornuftig CT-bruk vil bidra til å lette byrden av strålingsinduserte komplikasjoner i fremtiden.