A javasolt algoritmus és a jelenlegi gyakorlat összehasonlítása a vakbélgyulladás gyanúja esetén (RCTAppAlg)

Az akut vakbélgyulladás a sebészeti beavatkozást igénylő akut hasi fájdalom egyik leggyakoribb oka, a férfiaknál 8,6%-os, a nőknél pedig 6,7%-os az életre szóló kockázata. Korábban a 20%-ot meghaladó negatív vakbéleltávolítási arányt tekintették normának. Ez a jelenlegi korszakban már nem elfogadható, mivel a negatív vakbélműtét esetén az alacsony szövődmények aránya ellenére az olyan állapotok, mint a bemetszéses sérv, az összenövésekből eredő bélelzáródás és a csonkszivárgás, még mindig jelentős morbiditást eredményezhetnek.

A számítógépes tomográfia (CT) a domináns képalkotó módszer a feltételezett vakbélgyulladás értékelésére felnőtteknél. Kevesebb mint 10%-ra csökkentette a negatív vakbélműtétek arányát. A CT-vel végzett sugárterhelés azonban aggodalomra ad okot, különösen vakbélgyulladás esetén, amely elsősorban a sugárzás káros hatásaira leginkább érzékeny fiatal betegeknél fordul elő. A rendelkezésre álló irodalom becslése szerint a CT-vizsgálatok legalább 25%-a klinikailag nem indokolt, és több kárt okozhat, mint hasznot. A CT-használatot meghatározó klinikai döntésekre vonatkozó szabályok tehát elengedhetetlenek a szükségtelen CT-vizsgálatok minimalizálásához, amelyek nemcsak sugárzási kockázatot jelentenek, hanem az egészségügyi költségek növekedéséhez is hozzájárulnak.

Jelenleg a vakbélgyulladás gyanúja kezelése sebésztől függ. A diagnózis pontossága az egyén klinikai érzékétől, a CT-vizsgálat preferenciájától és a műtét felajánlásának küszöbétől függ. A közelmúltban a válogatás nélküli CT-használat irányába mutatott tendencia is: becslések szerint minden negyedik CT-vizsgálat klinikailag indokolatlannak bizonyult. Az Alvarado Score (AS) egy 10 pontos klinikai pontozási rendszer az akut vakbélgyulladásra, amelyet széles körben validáltak. Az AS a szingapúri Általános Kórház Általános Sebészeti Osztályán 2013 augusztusa és 2014 júliusa között 500 egymást követő vakbélgyulladás-gyanús esetet tartalmazó prospektív adatbázist érvényesített. Ezután összehasonlították a CT-vizsgálat és az AS diagnosztikai teljesítménymutatóit, hogy azonosítsák az AS azon tartományait, ahol a betegek valószínűleg nem részesülnek a CT-értékelésből. Ezekből az eredményekből egy objektív algoritmust fogalmaztak meg a vakbélgyulladás gyanújának AS által irányított kezelésére. Ideális esetben az algoritmus ésszerűsíti a CT-használatot, és csökkenti az elfogadható negatív vakbéleltávolítási arány mellett elrendelt CT-vizsgálatok számát. Így a kutatók azt remélik, hogy ezt a javasolt algoritmust egy randomizált kontrollvizsgálattal validálhatják.

A vizsgálatba 160 jogosult beteget vonnak be 2 év alatt. Azokat a jogosult betegeket, akik hozzájárultak a vizsgálatban való részvételhez, egyenlő számban (n=80) véletlenszerűen besorolják a két vizsgálati csoport egyikébe – a szokásos ellátási karba vagy az intervenciós karba. A szokásos ellátási karba véletlenszerűen besorolt ​​betegek kezelése az orvos saját belátása szerint történik. Másrészt, a beavatkozási karba véletlenszerűen besorolt ​​betegek Alvarado pontszáma táblázatba kerül, és a javasolt algoritmus szerint kezelhető.

A kísérlet elsődleges célja annak bemutatása, hogy a javasolt kezelési algoritmus hatékonyan csökkenti a CT-használat százalékos arányát a Szingapúri Általános Kórházban és a Sengkang Health-ben észlelt vakbélgyulladás gyanújával rendelkező betegek jelenlegi legjobb gyakorlatához képest. A hipotézis az, hogy a javasolt kezelési algoritmus a CT-vizsgálatok százalékos arányát 80%-ról 60%-ra csökkenti, ami a jelenlegi legjobb gyakorlat alkalmazása esetén a CT-használati arány. A tanulmány 5%-os I. típusú hibaarány mellett képes kimutatni ezt a csökkenést.

A vizsgálat másodlagos célja a negatív vakbéleltávolítás és a kihagyott diagnózis arányának becslése az egyes vizsgálati ágakban. Ezen túlmenően a tartózkodás teljes hosszát napokban és a tartózkodás teljes költségét is megbecsülik, és összehasonlítják a két vizsgálati ág között. Ezek a másodlagos célok tisztán leíró jellegűek, és nem terveznek hipotézisvizsgálatot ezekhez a célokhoz.

A véletlenszerűsítési ütemtervet szabvány statisztikai szoftverrel állítja össze egy statisztikus, aki nem vesz részt az adatelemzésben. A kezelési utasításokat tartalmazó borítékokon az ütemterv szerint lesz megjelölve. A véletlenszerű besorolást hat alanyból álló blokkban hajtják végre, három a beavatkozásra és három a kontroll karra, a csoportok kiegyensúlyozottságának biztosítása érdekében.

Ha a javasolt algoritmust validálják és értékesnek találják, akkor országszerte szabványos protokollként alkalmazható a vakbélgyulladás gyanúja esetén. Ez csökkentheti az indokolatlan CT-vizsgálatok számát és csökkentheti az egészségügyi költségeket. Ezenkívül a szükségtelen CT-vizsgálatok számának csökkentése segít minimalizálni az indokolatlan sugárterhelést, amely nem jelentéktelen. Egyetlen CT hasmedence a feltételezett vakbélgyulladás értékelésére 1-14 mSv ionizáló sugárzást tesz ki, ami további 0,2%-kal növeli a rák kockázatát egy 30 évesnél idősebb egyén esetében. Az ilyen sugárterhelés kumulatív hatásai szignifikánsnak bizonyulhatnak, és az ésszerű CT-használatot irányító menedzsment algoritmus segít a jövőben a sugárzás okozta szövődmények terheinek enyhítésében.