Сравнение предлагаемого алгоритма и существующей практики оценки подозрения на аппендицит (RCTAppAlg)

Острый аппендицит является одной из наиболее частых причин острой боли в животе, требующей хирургического вмешательства, с пожизненным риском 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин. Исторически сложилось так, что частота отрицательных аппендэктомий более 20% считалась нормой. Это больше не приемлемо в нынешнюю эпоху, поскольку, несмотря на низкую частоту осложнений в условиях негативной аппендэктомии, такие состояния, как послеоперационные грыжи, кишечная непроходимость, вторичная по отношению к спайкам и несостоятельности культи, все еще могут приводить к значительным осложнениям.

Компьютерная томография (КТ) стала доминирующим методом визуализации для оценки подозрения на аппендицит у взрослых. Это снизило частоту негативных аппендэктомий до менее чем 10%. Однако радиационное облучение при КТ вызывает беспокойство, особенно при аппендиците, который возникает преимущественно у молодых пациентов, наиболее восприимчивых к неблагоприятным последствиям радиации. По оценкам доступной литературы, по крайней мере 25% КТ не являются клинически оправданными и могут принести больше вреда, чем пользы. Таким образом, правила принятия клинических решений, определяющие использование КТ, необходимы для минимизации ненужных КТ-сканирований, которые не только создают радиационный риск, но и способствуют увеличению расходов на здравоохранение.

В настоящее время лечение подозрения на аппендицит зависит от хирурга. Точность диагноза зависит от клинической проницательности человека, предпочтения КТ и порога для предложения хирургического вмешательства. Существует также недавняя тенденция к неизбирательному использованию КТ: по оценкам, 1 из 4 заказанных КТ-сканирований оказались клинически необоснованными. Шкала Альварадо (AS) представляет собой 10-балльную клиническую систему оценки острого аппендицита, которая прошла всестороннюю валидацию. AS в проспективной базе данных 500 последовательных случаев подозрения на аппендицит, поступивших в Сингапурскую больницу общего профиля, отделение общей хирургии с августа 2013 г. по июль 2014 г., был подтвержден. Затем было проведено сравнение показателей диагностической эффективности КТ и АС, чтобы определить диапазоны АС, в которых пациенты вряд ли получат пользу от оценки КТ. На основании этих данных был сформулирован объективный алгоритм ведения пациентов с подозрением на аппендицит с учетом АС. В идеале алгоритм упростит использование КТ и уменьшит количество КТ, заказываемых с приемлемой частотой отрицательных аппендэктомий. Таким образом, исследователи надеются проверить предложенный алгоритм с помощью рандомизированного контрольного испытания.

В исследовании примут участие 160 подходящих пациентов в течение 2 лет. Подходящие пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, будут рандомизированы в одну из двух групп исследования — группу обычного ухода или группу вмешательства — в равном количестве (n = 80). Пациенты, рандомизированные в группу обычного ухода, будут лечиться по усмотрению врача. С другой стороны, у пациентов, рандомизированных в группу вмешательства, будет занесена в таблицу их оценка Альварадо, и они будут управляться в соответствии с предложенным алгоритмом.

Основная цель исследования — показать, что предложенный алгоритм лечения эффективен в снижении процента использования КТ по ​​сравнению с передовой практикой для пациентов с подозрением на аппендицит, наблюдаемых в Сингапурской больнице общего профиля и Sengkang Health. Гипотеза состоит в том, что предлагаемый алгоритм управления снизит процент КТ-сканирований с 80 %, что является коэффициентом использования КТ при использовании современных передовых методов, до 60 %. Исследование будет направлено на обнаружение этого снижения с частотой ошибок I типа 5%.

Вторичной целью исследования является оценка доли отрицательных аппендэктомий и пропущенных диагнозов в каждой из исследуемых групп. Кроме того, общая продолжительность пребывания в днях и общая стоимость пребывания также будут оцениваться и сравниваться между двумя исследуемыми группами. Эти вторичные цели носят чисто описательный характер, и для них не планируется проверка гипотез.

График рандомизации будет создан с использованием стандартного статистического программного обеспечения статистиком, который не будет участвовать в анализе данных. Конверты, содержащие инструкции по лечению, будут промаркированы в соответствии с этим графиком. Рандомизация будет проводиться в блоках по шесть субъектов, три для вмешательства и три для контрольной группы, чтобы обеспечить сбалансированные группы.

Если предложенный алгоритм будет проверен и признан полезным, он потенциально может быть реализован по всей стране в качестве стандартного протокола для оценки подозрения на аппендицит. Это может уменьшить количество необоснованных КТ-сканирований и сократить расходы на здравоохранение. Кроме того, сокращение ненужных компьютерных томографов помогает свести к минимуму неоправданное облучение, что немаловажно. Одна КТ брюшной полости и малого таза для оценки подозрения на аппендицит подвергается воздействию ионизирующего излучения от 1 до 14 мЗв, что увеличивает дополнительный риск рака до 0,2% для человека в возрасте 30 лет. Совокупный эффект такого радиационного облучения может оказаться значительным, и алгоритм управления, определяющий разумное использование КТ, поможет облегчить бремя радиационно-индуцированных осложнений в будущем.