Sammenligning af foreslået algoritme og nuværende praksis i evalueringen af ​​formodet blindtarmsbetændelse (RCTAppAlg)

Akut blindtarmsbetændelse er en af ​​de mest almindelige årsager til akutte mavesmerter, der kræver kirurgisk indgreb, med en livstidsrisiko på 8,6 % for mænd og 6,7 % for kvinder. Historisk set blev negative blindtarmsoperationer på mere end 20 % betragtet som normen. Dette er ikke længere acceptabelt i den nuværende æra, da på trods af lave komplikationsrater i forbindelse med negativ blindtarmsoperation, kan tilstande som snitbrok, tarmobstruktion sekundært til adhæsioner og stumplækager stadig resultere i betydelig morbiditet.

Computertomografi (CT)-scanning har vist sig som den dominerende billeddiagnostiske modalitet til evaluering af formodet blindtarmsbetændelse hos voksne. Det har reduceret negative blindtarmsoperationer til mindre end 10 %. Strålingseksponeringen med CT giver dog anledning til bekymring, især ved blindtarmsbetændelse, som overvejende forekommer hos unge patienter, der er mest modtagelige for de negative virkninger af stråling. Tilgængelig litteratur har anslået, at mindst 25 % af CT-scanninger ikke er klinisk berettigede og kan udgøre mere skade end fordele. Regler for kliniske beslutninger, der styrer CT-anvendelse, er således afgørende for at minimere unødvendige CT-scanninger, som ikke kun udgør en strålingsrisiko, men også bidrager til øgede sundhedsudgifter.

I øjeblikket er behandlingen af ​​formodet blindtarmsbetændelse afhængig af kirurgen. Nøjagtigheden af ​​diagnosen afhænger af individets kliniske skarpsindighed, præference for CT-scanning og tærskel for at tilbyde operation. Der er også en nylig tendens til vilkårlig CT-anvendelse, hvor en anslået 1 ud af 4 CT-scanninger er blevet fundet at være klinisk uberettiget. Alvarado Score (AS) er et 10 point klinisk scoringssystem for akut blindtarmsbetændelse, som er blevet omfattende valideret. AS på en potentiel database med 500 på hinanden følgende tilfælde af formodet blindtarmsbetændelse indlagt på Singapore General Hospital, Department of General Surgery fra august 2013 til juli 2014, blev valideret. Der blev derefter foretaget en sammenligning mellem diagnostiske præstationsmål for CT-scanning og AS for at identificere områder af AS, hvor patienterne sandsynligvis ikke vil drage fordel af CT-evaluering. Ud fra disse resultater blev en objektiv algoritme til håndtering af formodet blindtarmsbetændelse styret af AS formuleret. Ideelt set vil algoritmen strømline CT-udnyttelsen og reducere antallet af bestilte CT-scanninger med en acceptabel negativ blindtarmsoperation. Således håber efterforskerne at validere denne foreslåede algoritme gennem et randomiseret kontrolforsøg.

Forsøget vil rekruttere 160 kvalificerede patienter over 2 år. Kvalificerede patienter, der har givet samtykke til at deltage i forsøget, vil blive udsat for randomisering i en af ​​de to forsøgsgrupper - Usual Care Arm eller Intervention Arm - i lige mange (n=80). Patienter randomiseret til den sædvanlige plejearm vil blive behandlet i henhold til den enkeltes læges skøn. På den anden side vil patienter, der er randomiseret til Intervention Arm, få deres Alvarado Score tabuleret og administreret i henhold til den foreslåede algoritme.

Det primære formål med forsøget er at vise, at den foreslåede styringsalgoritme er effektiv til at reducere procentdelen af ​​CT-udnyttelse sammenlignet med nuværende bedste praksis for patienter med formodet blindtarmsbetændelse set på Singapore General Hospital og Sengkang Health. Hypotesen er, at den foreslåede styringsalgoritme vil reducere procentdelen af ​​CT-scanninger fra 80 %, som er CT-udnyttelsesgraden, når den nuværende bedste praksis anvendes, til 60 %. Undersøgelsen vil blive drevet til at opdage dette fald med en 5 % type I fejlrate.

Det sekundære formål med forsøget er at estimere andelen af ​​negativ blindtarmsoperation og manglende diagnose i hver af undersøgelsesarmene. Derudover ville den samlede opholdslængde i dage og de samlede opholdsomkostninger også blive estimeret og sammenlignet mellem de to undersøgelsesarme. Disse sekundære mål er udelukkende beskrivende, og der er ikke planlagt hypotesetestning for disse mål.

Randomiseringsplan vil blive genereret ved hjælp af standard statistisk software af en statistiker, der ikke vil være involveret i dataanalyse. Konvolutter, der indeholder behandlingsinstruktionerne, vil blive mærket i henhold til denne tidsplan. Randomisering vil blive udført i blokke af seks forsøgspersoner, tre til intervention og tre til kontrolarm, for at sikre afbalancerede grupper.

Hvis den foreslåede algoritme er valideret og fundet at være af værdi, kan den potentielt implementeres landsdækkende som en standardprotokol til evaluering af formodet blindtarmsbetændelse. Dette kan reducere antallet af uberettigede CT-scanninger, der udføres, og reducere sundhedsomkostningerne. Derudover hjælper reduktionen af ​​unødvendige CT-scanninger til at minimere uberettiget strålingseksponering, som ikke er ubetydelig. En enkelt CT abdomen bækken til evaluering af formodet blindtarmsbetændelse udsætter én til 14 mSv ioniserende stråling, hvilket tilføjer en yderligere cancerrisiko på op til 0,2 % for en person, der er 30 år gammel. De kumulative virkninger af en sådan strålingseksponering kan vise sig at være betydelige, og en styringsalgoritme, der vejleder fornuftig CT-anvendelse, vil hjælpe med at lette byrden af ​​strålingsinducerede komplikationer i fremtiden.