Comparando o Algoritmo Proposto e a Prática Atual na Avaliação de Suspeita de Apendicite (RCTAppAlg)

A apendicite aguda é uma das causas mais comuns de dor abdominal aguda que requer intervenção cirúrgica, com um risco vitalício de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres. Historicamente, taxas negativas de apendicectomia de mais de 20% foram consideradas a norma. Isso não é mais aceitável na era atual, pois, apesar das baixas taxas de complicações no cenário de apendicectomia negativa, condições como hérnias incisionais, obstrução intestinal secundária a aderências e vazamentos de coto ainda podem resultar em morbidade significativa.

A tomografia computadorizada (TC) emergiu como a modalidade de imagem dominante para avaliação de suspeita de apendicite em adultos. Diminuiu as taxas de apendicectomia negativa para menos de 10%. No entanto, a exposição à radiação com TC é preocupante, principalmente na apendicite, que ocorre predominantemente em pacientes jovens, mais susceptíveis aos efeitos adversos da radiação. A literatura disponível estimou que pelo menos 25% das tomografias computadorizadas não são clinicamente justificadas e podem representar mais danos do que benefícios. As regras para a decisão clínica que orientam a utilização da TC são, portanto, essenciais para minimizar exames de TC desnecessários, que não apenas representam um risco de radiação, mas também contribuem para o aumento dos custos de saúde.

Atualmente, o manejo da suspeita de apendicite depende do cirurgião. A precisão do diagnóstico depende da perspicácia clínica do indivíduo, preferência pela tomografia computadorizada e limite para oferecer a cirurgia. Há também uma tendência recente para a utilização indiscriminada de TC, com uma estimativa de 1 em 4 exames de TC solicitados considerados clinicamente injustificados. O Alvarado Score (AS) é um sistema de pontuação clínica de 10 pontos para apendicite aguda que foi extensivamente validado. AS em um banco de dados prospectivo de 500 casos consecutivos de suspeita de apendicite admitidos no Singapore General Hospital, Departamento de Cirurgia Geral de agosto de 2013 a julho de 2014, foi validado. Uma comparação foi então feita entre as medidas de desempenho de diagnóstico de tomografia computadorizada e AS para identificar faixas de AS em que os pacientes provavelmente não se beneficiariam da avaliação por TC. A partir desses achados, foi formulado um algoritmo objetivo para o manejo da suspeita de apendicite guiada por AS. Idealmente, o algoritmo simplificará a utilização da TC e reduzirá o número de exames de TC solicitados com uma taxa de apendicectomia negativa aceitável. Assim, os investigadores esperam validar este algoritmo proposto por meio de um ensaio de controle randomizado.

O julgamento irá recrutar 160 pacientes elegíveis ao longo de 2 anos. Os pacientes elegíveis que consentiram em participar do estudo serão submetidos à randomização em um dos dois grupos do estudo - Braço de Cuidado Usual ou Braço de Intervenção - em números iguais (n=80). Os pacientes randomizados para o Grupo de Cuidados Usuais serão gerenciados de acordo com o critério individual do médico. Por outro lado, os pacientes randomizados para o braço de intervenção terão seu Alvarado Score tabulado e gerenciado de acordo com o algoritmo proposto.

O objetivo principal do estudo é mostrar que o algoritmo de gerenciamento proposto é eficaz na redução da porcentagem de utilização de TC em comparação com as melhores práticas atuais para pacientes com suspeita de apendicite atendidos no Singapore General Hospital e Sengkang Health. A hipótese é que o algoritmo de gerenciamento proposto reduzirá a porcentagem de tomografias de 80%, que é a taxa de utilização da TC quando as melhores práticas atuais são usadas, para 60%. O estudo terá poder para detectar essa diminuição com uma taxa de erro tipo I de 5%.

O objetivo secundário do estudo é estimar a proporção de apendicectomia negativa e diagnóstico perdido em cada braço do estudo. Além disso, a duração total da internação em dias e o custo geral da internação também seriam estimados e comparados entre os dois braços do estudo. Esses objetivos secundários são puramente descritivos e nenhum teste de hipótese está planejado para esses objetivos.

O cronograma de randomização será gerado usando software estatístico padrão por um estatístico que não estará envolvido na análise de dados. Os envelopes contendo as instruções de tratamento serão marcados de acordo com esse cronograma. A randomização será realizada em blocos de seis sujeitos, três para intervenção e três para controle, para garantir grupos balanceados.

Se o algoritmo proposto for validado e considerado valioso, ele poderá ser implementado em todo o país como um protocolo padrão para a avaliação de suspeita de apendicite. Isso pode reduzir o número de tomografias computadorizadas injustificadas realizadas e reduzir os custos com assistência médica. Além disso, a redução de tomografias computadorizadas desnecessárias ajuda a minimizar a exposição injustificada à radiação, que não é insignificante. Uma única TC Abdômen-Pelve para avaliação de suspeita de apendicite expõe de um a 14 mSv de radiação ionizante, o que adiciona um risco adicional de câncer de até 0,2% para um indivíduo com 30 anos de idade. Os efeitos cumulativos de tal exposição à radiação podem ser significativos e um algoritmo de gerenciamento orientando a utilização sensata da TC ajudará a aliviar a carga de complicações induzidas pela radiação no futuro.