Cartographie inversée axillaire (ARM) dans la chirurgie du cancer du sein pour prévenir le lymphœdème. (essai ARM)

Les chercheurs mèneront un essai clinique randomisé (ECR) à l'hôpital universitaire S. Anna de Ferrare (Italie) sur des patientes consécutives subissant une SLNB pour un cancer du sein et une ALND ultérieure en cas de métastases de la SLN. Les patients éligibles pour la biopsie radioguidée du ganglion sentinelle (rSLNB) seront divisés au hasard en deux groupes : 1) groupe expérimental dans lequel les patients subissant une procédure photodynamique rSLNB et ARM ; et, en cas de métastases SLN, ALND ultérieur avec préservation du nœud ARM ; 2) groupe témoin dans lequel les patients subissant une procédure photodynamique rSLNB et ARM ; et, en cas de métastases SLN, ALND ultérieur avec suppression du nœud ARM.

Procédure de consentement

Les patients seront visités dans la clinique externe par l'un des chirurgiens traitants, qui abordera le sujet et expliquera l'étude. Si le patient est intéressé à participer, de plus amples détails seront fournis et le consentement sera obtenu.

Conception expérimentale

Étape 1

Les patients inscrits dans les deux groupes seront soumis à une rSLNB associée à une procédure photodynamique ARM.

Technique SLNB radioguidée :

La veille de l'intervention, quatre injections sous-cutanées péri-aréolaires de Tc-99m Nanocoll® seront réalisées pour un volume global de 0,4 ml (activité standard de 74 MBq). L'imagerie préopératoire du SLN consiste en une acquisition statique antérieure et latérale, généralement réalisée entre 1 et 5 heures post-injection (max. 18 heures), au moyen d'une gamma caméra double tête (Siemens, ECAM). Le pic de sélection d'énergie de la gamma caméra est centré sur les 140 KeV du 99mTc (avec une fenêtre de ± 10%), et l'utilisation de collimateurs haute résolution et d'une matrice d'acquisition 256x256. Le temps d'acquisition varie entre 2 et 8 minutes. La projection cutanée de SLN sera marquée avec un stylo de marquage cutané. Le jour de la chirurgie, après la préparation et le drapage de routine peropératoire, une sonde gamma portative (EuroProbe III, EURORAD, Chennevières-sur-Marne, France) sera utilisée pour localiser la radioactivité avant l'incision cutanée et pendant la dissection axillaire pour identifier le SLN, qui est défini par comptes > 10 % du bruit de fond.

Procédure photodynamique ARM :

Le jour de la chirurgie, 15 minutes avant l'incision chirurgicale, les patients seront soumis à l'injection de 1 ml d'ICG (5mg/ml) dans la partie supérieure de l'avant-bras et pendant le SLNB nous effectuerons une évaluation des voies lymphatiques du bras avec fluorescence (IC-Flow Diagnostic Green, SEDA S.p.a., Milan, Italie). Si un croisement entre le SLN du sein et le ganglion lymphatique du bras est trouvé, le ganglion lymphatique ARM identifié par la technique photodynamique sera excisé pour une évaluation pathologique.

Étape 2

Les patients atteints de SLN tumoral positif, éligibles à l'ALND, subiront une lymphoscintigraphie préopératoire du bras afin d'évaluer les modifications possibles des voies de drainage lymphatique du bras après rSLNB.

La veille de l'ALND, une injection d'un volume de 0,4 ml de Tc-99m Nanocoll® dans chaque main sera réalisée, fractionnée dans tout l'espace interdigital. L'acquisition planaire scintigraphique ultérieure est réalisée à l'aide d'une gamma-caméra double tête (Siemens, Ecam) selon le protocole suivant :

• 5 minutes après l'injection : acquisition d'images sur les mains et les avant-bras positionnés sur le collimateur avec un marqueur près du bras droit ;
• 10 minutes post injection : acquisition antérieure avec la tête de gamma caméra 1 sur les coudes et les épaules ;
• 15 minutes post injection : acquisition antérieure sur l'aisselle et le thorax à l'aide de repères en fils de cobalt dessinant le profil du crâne ;
• 20 minutes post injection : marquage au stylo marqueur cutané de la projection cutanée de la plupart des ganglions axillaires radioactifs ;
• 120/180 minutes post injection : acquisition dans la même position pour vérification des éventuels changements de nombre et/ou de site des nœuds marqués auparavant.

Étape 3

Groupe expérimental:

En cas de métastases SLN, au cours de l'ALND radical (niveaux I, II, III de Berg), le ganglion lymphatique ARM identifié à la fois par des méthodes radioguidées et photodynamiques sera isolé des autres ganglions lymphatiques axillaires et préservé. La méthode photodynamique nous permettra également de visualiser le drainage lymphatique du bras qui sera préservé.

Groupe de contrôle:

En cas de métastases SLN, au cours de l'ALND radical (niveaux I, II, III de Berg), le ganglion lymphatique ARM identifié à la fois par la méthode radioguidée et photodynamique sera isolé des autres ganglions lymphatiques axillaires et retiré.

Étape 4

Le suivi postopératoire sera réalisé en milieu hospitalier et après la sortie en milieu ambulatoire (surveillance des complications chirurgicales précoces et tardives). Tous les patients seront évalués cliniquement à 10, 30, 60 et 180 jours après la chirurgie et subiront une lymphoscintigraphie bilatérale des bras à 60 jours après la chirurgie pour déterminer d'éventuels changements lymphoscintigraphiques sous-jacents à une BCRL subclinique. Le suivi clinique comprendra la présentation clinique (douleurs, anomalies tégumentaires, paresthésie, hypoesthésie, déficits neuro-vasculaires), la mesure de 7 enregistrements [diamètres du membre supérieur (main, poignet, 15 cm et 10 cm en distalité de l'olécrâne, coude (olécrâne), 10 cm et 15 cm en amont de l'olécrâne)] et conversion finale en volumes. En cas de diagnostic de BCRL, les patients seront adressés au centre de réadaptation pour la thérapie.

analyses statistiques

Une analyse prospective sera obtenue à partir de la base de données dans laquelle les données des patients seront collectées, avec des détails sur les caractéristiques des patients et des tumeurs, le drainage lymphatique du membre supérieur, les résultats per- et post-opératoires et le suivi. L'analyse de puissance, basée sur des résultats préliminaires, rapporte qu'il faut 150 femmes dans chaque groupe pour atteindre une puissance de 0,9 et détecter une différence significative (p