Axillary Reverse Mapping (ARM) in der Brustkrebschirurgie zur Vorbeugung von Lymphödemen. (ARMtrial)

Die Forscher werden eine randomisierte klinische Studie (RCT) am Universitätskrankenhaus S. Anna in Ferrara (Italien) an konsekutiven Patientinnen durchführen, die sich einer SLNB bei Brustkrebs und einer anschließenden ALND im Falle von SLN-Metastasen unterziehen. Geeignete Patienten für eine strahlengeführte Sentinel-Lymphknotenbiopsie (rSLNB) werden nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen eingeteilt: 1) experimentelle Gruppe, in der sich Patienten einem rSLNB- und einem photodynamischen ARM-Verfahren unterziehen; und im Falle von SLN-Metastasen anschließende ALND mit Erhalt des ARM-Knotens; 2) Kontrollgruppe, in der sich Patienten einem photodynamischen rSLNB- und ARM-Verfahren unterziehen; und im Falle von SLN-Metastasen anschließende ALND mit Entfernung des ARM-Knotens.

Zustimmungsverfahren

Die Patienten werden in der Ambulanz von einem der behandelnden Chirurgen besucht, der an das Thema herangeht und die Studie erklärt. Wenn der Patient an einer Teilnahme interessiert ist, werden weitere Einzelheiten mitgeteilt und die Zustimmung eingeholt.

Experimentelles Design

Schritt 1

Patienten, die in beide Gruppen aufgenommen werden, werden einem rSLNB in ​​Verbindung mit einem photodynamischen ARM-Verfahren unterzogen.

Radioguided SLNB-Technik:

Am Tag vor der Operation werden vier periareoläre subkutane Injektionen von Tc-99m Nanocoll® mit einem Gesamtvolumen von 0,4 ml (Standardaktivität von 74 MBq) durchgeführt. Die präoperative Bildgebung des SLN besteht aus einer anterioren und lateralen statischen Aufnahme, die im Allgemeinen zwischen 1 und 5 Stunden nach der Injektion durchgeführt wird (max. 18 Stunden), mittels einer Doppelkopf-Gammakamera (Siemens, ECAM). Die Energieauswahlspitze der Gammakamera ist auf 140 KeV von 99mTc (mit einem Fenster von ± 10%) und die Verwendung von hochauflösenden Kollimatoren und einer 256x256-Erfassungsmatrix zentriert. Die Erfassungszeit variiert zwischen 2 und 8 Minuten. Die kutane Projektion von SLN wird mit einem Hautmarkierstift markiert. Am Tag der Operation wird nach der intraoperativen routinemäßigen Vorbereitung und Abdeckung eine tragbare Gammasonde (EuroProbe III, EURORAD, Chennevières-sur-Marne, Frankreich) verwendet, um die Radioaktivität vor dem Hautschnitt und während der Axilladissektion zu lokalisieren, um den definierten SLN zu identifizieren durch Zählungen > 10 % des Hintergrunds.

Photodynamisches ARM-Verfahren:

Am Tag der Operation, 15 Minuten vor der chirurgischen Inzision, wird den Patienten 1 ml ICG (5 mg/ml) in den oberen Unterarm injiziert, und während der SLNB führen wir eine Bewertung der lymphatischen Armwege mit Fluoreszenz durch (IC-Flow-Diagnostik Green, SEDA S.p.a., Mailand, Italien). Wenn ein Übergang zwischen SLN der Brust und dem Lymphknoten des Arms gefunden wird, wird der durch die photodynamische Technik identifizierte ARM-Lymphknoten zur pathologischen Bewertung entfernt.

Schritt 2

Patienten mit tumorpositivem SLN, die für ALND in Frage kommen, werden einer präoperativen Arm-Lymphszintigraphie unterzogen, um mögliche Veränderungen der Lymphdrainagewege des Arms nach rSLNB zu beurteilen.

Am Tag vor ALND wird eine Injektion mit einem Volumen von 0,4 ml Tc-99m Nanocoll® in jede Hand durchgeführt, fraktioniert im gesamten Interdigitalraum. Die anschließende szintigraphische Planaraufnahme erfolgt mit einer Doppelkopf-Gammakamera (Siemens, Ecam) nach folgendem Protokoll:

• 5 Minuten nach der Injektion: Bilderfassung an Händen und Unterarmen, die über dem Kollimator mit einem Marker in der Nähe des rechten Arms positioniert sind;
• 10 Minuten nach der Injektion: anteriore Aufnahme mit Gammakamerakopf 1 an Ellbogen und Schultern;
• 15 Minuten nach der Injektion: anteriore Erfassung sowohl auf der Axilla als auch auf dem Thorax unter Verwendung von Markierungen aus Kobaltdrähten, die das Schädelprofil zeichnen;
• 20 Minuten nach der Injektion: Markierung mit Hautmarkierungsstift der Hautprojektion der meisten radioaktiven Achselknoten;
• 120/180 Minuten nach der Injektion: Erfassung in derselben Position zur Überprüfung möglicher Anzahl- und/oder Ortsänderungen der zuvor markierten Knoten.

Schritt 3

Experimentelle Gruppe:

Im Falle von SLN-Metastasen wird während der radikalen ALND (I-, II-, III-Ebenen von Berg) der ARM-Lymphknoten, der sowohl mit strahlengeführten als auch mit photodynamischen Methoden identifiziert wurde, von den anderen axillären Lymphknoten isoliert und erhalten. Die photodynamische Methode ermöglicht es uns auch, den Lymphabfluss des zu erhaltenden Arms zu visualisieren.

Kontrollgruppe:

Im Falle von SLN-Metastasen wird während der radikalen ALND (I, II, III-Stufen von Berg) der ARM-Lymphknoten, der sowohl mit strahlengeführter als auch mit photodynamischer Methode identifiziert wurde, von den anderen axillären Lymphknoten isoliert und entfernt.

Schritt 4

Die postoperative Nachsorge erfolgt stationär und nach der Entlassung ambulant (Überwachung von frühen und verzögerten chirurgischen Komplikationen). Alle Patienten werden 10, 30, 60 und 180 Tage nach der Operation klinisch untersucht und 60 Tage nach der Operation einer bilateralen Arm-Lymphszintigraphie unterzogen, um mögliche lymphoszintigraphische Veränderungen zu bestimmen, die einem subklinischen BCRL zugrunde liegen. Die klinische Nachsorge umfasst das klinische Erscheinungsbild (Schmerzen, Hautanomalien, Parästhesien, Hypästhesie, neurovaskuläre Defizite), die Messung von 7 Aufzeichnungen [Durchmesser der oberen Extremität (Hand, Handgelenk, 15 cm und 10 cm distal zum Olecranon, Ellbogen). (Olecranon), 10 cm und 15 cm proximal zum Olecranon)] und abschließende Umrechnung in Volumen. Im Falle einer BCRL-Diagnose werden die Patienten zur Therapie an das Rehabilitationszentrum überwiesen.

statistische Analyse

Eine prospektive Analyse wird aus einer Datenbank erhalten, in der Patientendaten gesammelt werden, mit Einzelheiten zu Patienten und Tumormerkmalen, Lymphdrainage der oberen Extremität, intra- und postoperativem Ergebnis und Nachsorge. Die Power-Analyse, basierend auf vorläufigen Ergebnissen, berichtet, dass 150 Frauen in jeder Gruppe benötigt werden, um eine Power von 0,9 zu erreichen und einen signifikanten Unterschied festzustellen (S