Mappatura ascellare inversa (ARM) nella chirurgia del cancro al seno per prevenire il linfedema. (processo ARM)

I ricercatori condurranno uno studio clinico randomizzato (RCT) presso l'Ospedale Universitario S. Anna di Ferrara (Italia) su pazienti consecutivi sottoposti a SLNB per carcinoma mammario e successiva ALND in caso di metastasi SLN. I pazienti eleggibili per la biopsia del linfonodo sentinella radioguidata (rSLNB) saranno divisi casualmente in due gruppi: 1) gruppo sperimentale in cui i pazienti sottoposti a procedura fotodinamica rSLNB e ARM; e, in caso di metastasi SLN, successiva ALND con conservazione del nodo ARM; 2) gruppo di controllo in cui i pazienti sottoposti a procedura fotodinamica rSLNB e ARM; e, in caso di metastasi SLN, successiva ALND con rimozione del nodo ARM.

Procedura di consenso

I pazienti saranno visitati in ambulatorio da uno dei chirurghi curanti, che affronterà l'argomento e spiegherà lo studio. Se il paziente è interessato a partecipare, saranno forniti ulteriori dettagli e sarà ottenuto il consenso.

Design sperimentale

Passo 1

I pazienti arruolati in entrambi i gruppi saranno sottoposti a rSLNB associata alla procedura fotodinamica ARM.

Tecnica SLNB radioguidata:

Il giorno prima dell'intervento verranno effettuate quattro iniezioni sottocutanee peri-areolari di Tc-99m Nanocoll® per un volume complessivo di 0,4 ml (attività standard di 74 MBq). L'imaging preoperatorio del linfonodo sentinella consiste in un'acquisizione statica anteriore e laterale, generalmente eseguita tra 1 e 5 ore dopo l'iniezione (max. 18 ore), per mezzo di una gammacamera a doppia testa (Siemens, ECAM). Il picco di selezione dell'energia della gamma camera è centrato sui 140 KeV di 99mTc (con una finestra di ± 10%) e sull'utilizzo di collimatori ad alta risoluzione e di una matrice di acquisizione 256x256. Il tempo di acquisizione varia tra 2 e 8 minuti. La proiezione cutanea di SLN sarà contrassegnata con una penna per la marcatura della pelle. Il giorno dell'intervento, dopo la preparazione e la copertura di routine intraoperatoria, verrà utilizzata una sonda gamma portatile (EuroProbe III, EURORAD, Chennevières-sur-Marne, Francia) per localizzare la radioattività prima dell'incisione cutanea e durante la dissezione ascellare per identificare SLN, che è definito conteggi> 10% del background.

Procedura fotodinamica ARM:

Il giorno dell'intervento, 15 minuti prima dell'incisione chirurgica, i pazienti saranno sottoposti a iniezione di 1 ml di ICG (5mg/ml) nell'avambraccio superiore e durante SLNB eseguiremo una valutazione delle vie linfatiche del braccio con fluorescenza (IC-Flow Diagnostic Verde, SEDA S.p.a., Milano, Italia). Se verrà trovato un crossover tra SLN della mammella e linfonodo del braccio, il linfonodo ARM identificato dalla tecnica fotodinamica sarà escisso per la valutazione patologica.

Passo 2

I pazienti con linfonodi sentinella positivi, eleggibili per ALND, saranno sottoposti a linfoscintigrafia preoperatoria del braccio al fine di valutare possibili cambiamenti nelle vie di drenaggio linfatico del braccio dopo rSLNB.

Il giorno prima dell'ALND, verrà eseguita un'iniezione di un volume di 0,4 ml di Tc-99m Nanocoll® in ciascuna mano, frazionata in tutto lo spazio interdigitale. La successiva acquisizione planare scintigrafica viene eseguita utilizzando una gamma-camera a doppia testa (Siemens, Ecam) secondo il seguente protocollo:

• 5 minuti dopo l'iniezione: acquisizione di immagini su mani e avambracci posizionati sopra il collimatore con un pennarello vicino al braccio destro;
• 10 minuti dopo l'iniezione: acquisizione anteriore con testina gamma camera 1 su gomiti e spalle;
• 15 minuti dopo l'iniezione: acquisizione anteriore sia sull'ascella che sul torace utilizzando marcatori con fili di cobalto che disegnano il profilo del cranio;
• 20 minuti dopo l'iniezione: marcatura con un pennarello della proiezione cutanea della maggior parte dei linfonodi ascellari radioattivi;
• 120/180 minuti post iniezione: acquisizione nella stessa posizione per il controllo di eventuali variazioni di numero e/o sede dei nodi precedentemente marcati.

Passaggio 3

Gruppo sperimentale:

In caso di metastasi del linfonodo sentinella, durante l'ALND radicale (I, II, III livelli di Berg), il linfonodo ARM identificato sia con metodica radioguidata che fotodinamica sarà isolato dagli altri linfonodi ascellari e conservato. Il metodo fotodinamico ci permetterà anche di visualizzare il drenaggio linfatico del braccio che verrà preservato.

Gruppo di controllo:

In caso di metastasi del linfonodo sentinella, durante ALND radicale (I, II, III livelli di Berg), il linfonodo ARM identificato sia con metodo radioguidato che fotodinamico sarà isolato dagli altri linfonodi ascellari e rimosso.

Passaggio 4

Il follow up post-operatorio sarà condotto in regime di ricovero e dopo la dimissione in regime ambulatoriale (sorveglianza delle complicanze chirurgiche precoci e ritardate). Tutti i pazienti saranno valutati clinicamente a 10, 30, 60 e 180 giorni dopo l'intervento chirurgico e sottoposti a linfoscintigrafia bilaterale delle braccia a 60 giorni dopo l'intervento chirurgico per determinare possibili cambiamenti linfoscintigrafici alla base di un BCRL subclinico. Il follow-up clinico includerà la presentazione clinica (dolore, anomalie tegumentarie, parestesie, ipoestesie, deficit neurovascolari), la misurazione di 7 registrazioni [diametri dell'arto superiore (mano, polso, 15 cm e 10 cm distalmente all'olecrano, gomito (olecrano), 10 cm e 15 cm prossimalmente all'olecrano)] e conversione finale in volumi. In caso di diagnosi di BCRL i pazienti saranno indirizzati al centro riabilitativo per la terapia.

analisi statistica

Un'analisi prospettica sarà ottenuta dal database in cui saranno raccolti i dati dei pazienti, con dettagli sulle caratteristiche dei pazienti e dei tumori, drenaggio linfatico dell'arto superiore, esito intra e post-operatorio e follow-up. L'analisi della potenza, basata su risultati preliminari, riporta che 150 donne in ciascun gruppo devono raggiungere una potenza di 0,9 e rilevare una differenza significativa (p