Axillary Reverse Mapping (ARM) vid bröstcancerkirurgi för att förhindra lymfödem. (ARMtrial)

Utredarna kommer att genomföra en randomiserad klinisk prövning (RCT) vid universitetssjukhuset S. Anna i Ferrara (Italien) på patienter i följd som genomgår SLNB för bröstcancer och efterföljande ALND vid SLN-metastaser. Kvalificerade patienter för radiostyrd sentinel lymfkörtelbiopsi (rSLNB) kommer att delas slumpmässigt in i två grupper: 1) experimentgrupp där patienter som genomgår rSLNB och ARM fotodynamisk procedur; och, i fallet med SLN-metastaser, efterföljande ALND med bevarande av ARM-nod; 2) kontrollgrupp i vilken patienter som genomgår rSLNB och ARM fotodynamisk procedur; och, vid SLN-metastaser, efterföljande ALND med ARM-nodborttagning.

Samtyckesförfarande

Patienterna kommer att besökas på polikliniken av en av de behandlande kirurgen, som kommer att närma sig ämnet och förklara studien. Om patienten är intresserad av att delta kommer ytterligare information att lämnas och samtycke erhålls.

Experimentell design

Steg 1

Patienter inskrivna i båda grupperna kommer att utsättas för rSLNB associerad med ARM fotodynamisk procedur.

Radiostyrd SLNB-teknik:

Dagen före operationen kommer fyra peri-areolära subkutana injektioner av Tc-99m Nanocoll® att utföras för en total volym på 0,4 ml (standardaktivitet på 74 MBq). Preoperativ avbildning av SLN består av en främre och lateral statisk förvärv, vanligtvis utförd mellan 1 och 5 timmar efter injektion (max. 18 timmar), med hjälp av en dubbelhuvud gammakamera (Siemens, ECAM). Toppen för val av gammakameraenergi är centrerad på 140 KeV av 99mTc (med ett fönster på ± 10%), och användningen av högupplösta kollimatorer och en 256x256 insamlingsmatris. Inhämtningstiden varierar mellan 2 och 8 minuter. Kutan projektion av SLN kommer att markeras med en hudmarkeringspenna. Dagen för operationen, efter intraoperativ rutinförberedelse och drapering, kommer en handhållen gammasond (EuroProbe III, EURORAD, Chennevières-sur-Marne, Frankrike) att användas för att lokalisera radioaktivitet före hudsnitt och under axillär dissektion för att identifiera SLN, som definieras med mer än 10 % av bakgrunden.

ARM fotodynamisk procedur:

Operationsdagen, 15 minuter före kirurgiskt snitt, kommer patienter att utsättas för injektion av 1 ml ICG (5mg/ml) i överarmen och under SLNB kommer vi att utföra en utvärdering av lymfatiska armbanor med fluorescens (IC-Flow Diagnostic Green, SEDA S.p.a., Milano, Italien). Om en korsning mellan SLN av bröstet och armens lymfkörtel kommer att hittas, kommer ARM-lymfkörteln som identifierats med den fotodynamiska tekniken att skäras ut för patologisk utvärdering.

Steg 2

Patienter med tumörpositiv SLN, kvalificerade för ALND, kommer att genomgå preoperativ armlymfoscintigrafi för att bedöma möjliga förändringar i lymfdränagevägar i armen efter rSLNB.

Dagen före ALND kommer en injektion med en volym på 0,4 ml Tc-99m Nanocoll® i varje hand att utföras, fraktionerad i alla interdigitala utrymmen. Det efterföljande scintigrafiska plana förvärvet utförs med en dubbelhuvud gammakamera (Siemens, Ecam) enligt följande protokoll:

• 5 minuter efter injektion: bildåtergivning på händer och underarmar placerade över kollimatorn med en markör nära höger arm;
• 10 minuter efter injektion: främre upptagning med gammakamerahuvud 1 på armbågar och axlar;
• 15 minuter efter injektionen: främre förvärv på både axill och thorax med hjälp av kobolttrådsmarkörer som ritar kraniumprofil;
• 20 minuter efter injektion: märkning med hudmarkeringspenna av hudprojektion av de flesta radioaktiva axillära noder;
• 120/180 minuter efter injektion: förvärv i samma position för kontroll av eventuellt antal och/eller platsändringar av noder markerade tidigare.

Steg 3

Experimentgrupp:

Vid SLN-metastaser, under radikal ALND (I, II, III-nivåer av Berg), kommer ARM-lymfkörteln identifierad med både radiostyrda och fotodynamiska metoder att isoleras från de andra axillära lymfkörtlarna och bevaras. Fotodynamisk metod kommer också att tillåta oss att visualisera lymfdräneringen av armen som kommer att bevaras.

Kontrollgrupp:

Vid SLN-metastaser, under radikal ALND (I, II, III-nivåer av Berg), kommer ARM-lymfkörteln identifierad med både radiostyrd och fotodynamisk metod att isoleras från de andra axillära lymfkörtlarna och avlägsnas.

Steg 4

Den postoperativa uppföljningen kommer att utföras i slutenvård och efter utskrivning i öppenvård (övervakning för tidiga och fördröjda kirurgiska komplikationer). Alla patienter kommer att utvärderas kliniskt 10, 30, 60 och 180 dagar efter operationen och genomgå bilateral armlymfocintigrafi 60 dagar efter operationen för att fastställa möjliga lymfoscintigrafiska förändringar som ligger bakom en subklinisk BCRL. Klinisk uppföljning kommer att inkludera den kliniska presentationen (smärta, integumentära avvikelser, parestesi, hypoestesi, neurovaskulära defekter), mätning av 7 poster [diametrar på den övre extremiteten (hand, handled, 15 cm och 10 cm distalt till olecranon, armbåge) (olecranon), 10 cm och 15 cm proximalt till olecranon)] och slutlig omvandling till volymer. Vid BCRL-diagnos kommer patienter att vändas till rehabiliteringscenter för terapi.

Statistisk analys

En prospektiv analys kommer att erhållas från databas i vilken patientdata kommer att samlas in, med detaljer om patienternas och tumörernas egenskaper, lymfdränage av den övre extremiteten, intra- och postoperativt utfall och uppföljning. Effektanalysen, baserad på preliminära resultat, rapporterar att 150 kvinnor i varje grupp krävs för att uppnå en styrka på 0,9 och för att upptäcka en signifikant skillnad (s.