Axilární reverzní mapování (ARM) v chirurgii rakoviny prsu k prevenci lymfedému. (ARMtrial)

Vyšetřovatelé provedou randomizovanou klinickou studii (RCT) ve Fakultní nemocnici S. Anny ve Ferrare (Itálie) na pacientech po sobě jdoucích podstupujících SLNB pro rakovinu prsu a následnou ALND v případě metastáz SLN. Pacienti způsobilí pro radionavigovanou biopsii sentinelové lymfatické uzliny (rSLNB) budou náhodně rozděleni do dvou skupin: 1) experimentální skupina, ve které jsou pacienti podstupující fotodynamickou proceduru rSLNB a ARM; a v případě metastáz SLN následná ALND se zachováním uzlu ARM; 2) kontrolní skupina, ve které byli pacienti podstupující fotodynamickou proceduru rSLNB a ARM; a v případě metastáz SLN následná ALND s odstraněním uzlu ARM.

Postup souhlasu

Pacienty bude v ambulanci navštěvovat jeden z ošetřujících chirurgů, který přistoupí k tématu a vysvětlí studii. Pokud má pacient zájem se zúčastnit, budou mu poskytnuty další podrobnosti a bude získán souhlas.

Experimentální design

Krok 1

Pacienti zařazení do obou skupin budou podrobeni rSLNB spojenému s fotodynamickým postupem ARM.

Radionaváděná technika SLNB:

Den před operací budou provedeny čtyři periareolární subkutánní injekce Tc-99m Nanocoll® v celkovém objemu 0,4 ml (standardní aktivita 74 MBq). Předoperační zobrazení SLN sestává z přední a laterální statické akvizice, obvykle prováděné mezi 1 a 5 hodinami po injekci (max. 18 hodin), pomocí dvouhlavé gamakamery (Siemens, ECAM). Vrchol výběru energie gama kamery je centrován na 140 KeV 99mTc (s oknem ± 10 %) a použitím kolimátorů s vysokým rozlišením a akviziční matice 256x256. Doba akvizice se pohybuje mezi 2 a 8 minutami. Kožní projekce SLN bude označena perem pro značení kůže. V den operace, po intraoperační rutinní přípravě a zakrytí, bude použita ruční gama sonda (EuroProbe III, EURORAD, Chennevières-sur-Marne, Francie) k lokalizaci radioaktivity před kožní incizí a během axilární disekce k identifikaci SLN, která je definována v počtu >10 % pozadí.

Fotodynamický postup ARM:

V den operace, 15 minut před chirurgickým řezem, bude pacientům aplikována injekce 1 ml ICG (5 mg/ml) do horní části předloktí a během SLNB provedeme vyhodnocení lymfatických ramenních drah fluorescencí (IC-Flow Diagnostic Green, SEDA S.p.a., Milán, Itálie). Pokud bude nalezen přechod mezi SLN prsu a lymfatické uzliny na paži, bude lymfatická uzlina ARM identifikovaná fotodynamickou technikou vyříznuta pro patologické hodnocení.

Krok 2

Pacienti s tumor pozitivní SLN, způsobilí pro ALND, podstoupí předoperační lymfoscintigrafii paže za účelem posouzení možných změn lymfatických drenážních drah paže po rSLNB.

Den před ALND bude provedena injekce o objemu 0,4 ml Tc-99m Nanocoll® do každé ruky, frakcionovaná do celého interdigitálního prostoru. Následná scintigrafická planární akvizice se provádí pomocí dvouhlavé gamakamery (Siemens, Ecam) podle následujícího protokolu:

• 5 minut po injekci: akvizice zobrazení na rukou a předloktích umístěných nad kolimátorem se značkou blízko pravé paže;
• 10 minut po injekci: přední akvizice s hlavou gama kamery 1 na loktech a ramenou;
• 15 minut po injekci: přední akvizice na axile a hrudníku pomocí značek kobaltových drátů nakreslení profilu lebky;
• 20 minut po injekci: označení projekce kůže většiny radioaktivních axilárních uzlin perem pro značení kůže;
• 120/180 minut po injekci: akvizice ve stejné poloze pro kontrolu možného počtu a/nebo změn místa dříve označených uzlů.

Krok 3

Experimentální skupina:

V případě metastáz SLN během radikální ALND (I, II,III hladiny Berg) bude lymfatická uzlina ARM identifikovaná radionavigovanou i fotodynamickou metodou izolována od ostatních axilárních lymfatických uzlin a zachována. Fotodynamická metoda nám také umožní zobrazit lymfatickou drenáž paže, která zůstane zachována.

Kontrolní skupina:

V případě metastáz SLN bude během radikální ALND (I, II,III hladiny Berg) izolována a odstraněna lymfatická uzlina ARM identifikovaná radionavigovanou i fotodynamickou metodou od ostatních axilárních lymfatických uzlin.

Krok 4

Pooperační sledování bude prováděno na lůžkovém zařízení a po propuštění v ambulantním prostředí (sledování časných a opožděných chirurgických komplikací). Všichni pacienti budou klinicky hodnoceni 10, 30, 60 a 180 dnů po operaci a 60 dnů po operaci podstoupí lymfoscintigrafii bilaterálních ramen, aby se určily možné lymfoscintigrafické změny, které jsou základem subklinického BCRL. Klinické sledování bude zahrnovat klinický obraz (bolest, kožní abnormality, parestézie, hypoestézie, neurovaskulární deficity), měření 7 záznamů [průměry horní končetiny (ruka, zápěstí, 15 cm a 10 cm distálně od olekranonu, lokte (olecranon), 10 cm a 15 cm proximálně k olecranonu)] a konečný převod na objemy. V případě diagnózy BCRL budou pacienti adresováni k terapii do rehabilitačního centra.

Statistická analýza

Z databáze, ve které budou shromažďována data pacientů, bude získána prospektivní analýza s podrobnostmi o pacientech a charakteristikách nádorů, lymfatické drenáži horní končetiny, intra- a pooperačním výsledku a sledování. Analýza síly založená na předběžných výsledcích uvádí, že 150 žen v každé skupině je zapotřebí k dosažení síly 0,9 a k odhalení významného rozdílu (p