Odwrotne mapowanie pachowe (ARM) w chirurgii raka piersi w celu zapobiegania obrzękowi limfatycznemu. (próba ARM)

Badacze przeprowadzą randomizowane badanie kliniczne (RCT) w Szpitalu Uniwersyteckim im. S. Anny w Ferrarze (Włochy) na kolejnych pacjentach poddawanych SLNB z powodu raka piersi, a następnie ALND w przypadku przerzutów do SLN. Pacjenci kwalifikujący się do biopsji węzła wartowniczego pod kontrolą radiologiczną (rSLNB) zostaną losowo podzieleni na dwie grupy: 1) grupa eksperymentalna, w której pacjenci poddawani będą procedurom fotodynamicznym rSLNB i ARM; oraz, w przypadku przerzutów SLN, kolejne ALND z zachowaniem węzła ARM; 2) grupa kontrolna, w której znajdowali się pacjenci poddawani procedurom fotodynamicznym rSLNB i ARM; oraz, w przypadku przerzutów SLN, późniejsze ALND z usunięciem węzła ARM.

Procedura zgody

Pacjenci będą odwiedzani w poradni przez jednego z chirurgów prowadzących, który przybliży temat i wyjaśni badanie. Jeśli pacjent jest zainteresowany udziałem, zostaną podane dalsze szczegóły i uzyskana zgoda.

Projekt eksperymentalny

Krok 1

Pacjenci włączeni do obu grup zostaną poddani rSLNB związanemu z procedurą fotodynamiczną ARM.

Technika radioguided SLNB:

Dzień przed operacją zostaną wykonane cztery podskórne iniekcje okołootoczkowe Tc-99m Nanocoll® w całkowitej objętości 0,4 ml (standardowa aktywność 74 MBq). Przedoperacyjne obrazowanie SLN składa się z przedniej i bocznej akwizycji statycznej, zwykle wykonywanej od 1 do 5 godzin po wstrzyknięciu (maks. 18 godzin), za pomocą dwugłowicowej gammakamery (Siemens, ECAM). Szczyt wyboru energii kamery gamma koncentruje się na 140 KeV 99mTc (z oknem ± 10%) oraz przy użyciu kolimatorów o wysokiej rozdzielczości i matrycy akwizycji 256x256. Czas akwizycji waha się od 2 do 8 minut. Projekcja skórna SLN zostanie zaznaczona pisakiem do znakowania skóry. W dniu operacji, po śródoperacyjnym rutynowym przygotowaniu i obłożeniu, ręczna sonda gamma (EuroProbe III, EURORAD, Chennevières-sur-Marne, Francja) zostanie użyta do zlokalizowania radioaktywności przed nacięciem skóry i podczas preparowania pachowego w celu identyfikacji SLN, tj. według zliczeń > 10% tła.

Procedura fotodynamiczna ARM:

W dniu zabiegu, 15 minut przed nacięciem chirurgicznym, pacjentom zostanie podana iniekcja 1 ml ICG (5mg/ml) w górne przedramię, a podczas SLNB dokonamy oceny szlaków limfatycznych ramienia za pomocą fluorescencji (IC-Flow Diagnostic Green, SEDA S.p.a., Mediolan, Włochy). Jeśli zostanie znalezione skrzyżowanie SLN piersi i węzła chłonnego ramienia, węzeł chłonny ARM zidentyfikowany techniką fotodynamiczną zostanie wycięty w celu oceny patologicznej.

Krok 2

Pacjenci z SLN z guzem dodatnim, kwalifikujący się do ALND, zostaną poddani przedoperacyjnej limfoscyntygrafii ramienia w celu oceny ewentualnych zmian w drogach drenażu limfatycznego ramienia po rSLNB.

Dzień przed ALND zostanie wykonana iniekcja objętości 0,4 ml Tc-99m Nanocoll® w każdą rękę, frakcjonowana w całej przestrzeni międzypalcowej. Następnie scyntygraficzną akwizycję planarną przeprowadza się za pomocą dwugłowicowej kamery gamma (Siemens, Ecam) zgodnie z następującym protokołem:

• 5 minut po wstrzyknięciu: akwizycja obrazu na dłoniach i przedramionach umieszczonych nad kolimatorem ze znacznikiem w pobliżu prawego ramienia;
• 10 minut po wstrzyknięciu: akwizycja z przodu za pomocą głowicy kamery gamma 1 na łokciach i ramionach;
• 15 minut po wstrzyknięciu: akwizycja z przodu zarówno w pachach, jak iw klatce piersiowej przy użyciu znaczników z drutów kobaltowych rysujących profil czaszki;
• 20 minut po wstrzyknięciu: oznaczenie pisakiem skórnym projekcji skórnej większości radioaktywnych węzłów pachowych;
• 120/180 minut po wstrzyknięciu: akwizycja w tej samej pozycji w celu sprawdzenia możliwej liczby i/lub zmian lokalizacji wcześniej zaznaczonych węzłów.

Krok 3

Grupa eksperymentalna:

W przypadku przerzutów do SLN, podczas radykalnego ALND (I, II, III stopień Berga) węzeł ARM identyfikowany zarówno metodą radionawigacyjną, jak i fotodynamiczną zostanie wyizolowany z pozostałych węzłów chłonnych pachowych i zachowany. Metoda fotodynamiczna pozwoli również na wizualizację drenażu limfatycznego ramienia, które zostanie zachowane.

Grupa kontrolna:

W przypadku przerzutów do SLN podczas radykalnego ALND (I, II, III stopień Berga) węzeł ARM zidentyfikowany zarówno metodą radiologiczną, jak i fotodynamiczną zostanie odseparowany od pozostałych węzłów chłonnych pachowych i usunięty.

Krok 4

Kontrola pooperacyjna prowadzona będzie w warunkach szpitalnych, a po wypisie w warunkach ambulatoryjnych (nadzór wczesnych i opóźnionych powikłań chirurgicznych). Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie klinicznej po 10, 30, 60 i 180 dniach po operacji, a po 60 dniach od operacji zostaną poddani obustronnej limfoscyntygrafii ramion w celu określenia możliwych zmian limfoscyntygraficznych leżących u podstaw subklinicznej BCRL. Obserwacja kliniczna będzie obejmowała obraz kliniczny (ból, nieprawidłowości powłok, parestezje, niedoczulica, ubytki nerwowo-naczyniowe), pomiary 7 zapisów [średnice kończyny górnej (ręka, nadgarstek, 15 cm i 10 cm dystalnie od kości łokciowej, łokieć (olecranon), 10 cm i 15 cm proksymalnie do wyrostka łokciowego)] i końcowe przeliczenie na objętości. W przypadku rozpoznania BCRL pacjenci będą kierowani do ośrodka rehabilitacyjnego na terapię.

Analiza statystyczna

Analiza prospektywna zostanie uzyskana z bazy danych, w której zostaną zebrane dane pacjentów, ze szczegółami dotyczącymi pacjentów i guzów, drenażu limfatycznego kończyny górnej, wyników śród- i pooperacyjnych oraz obserwacji. Analiza mocy, oparta na wstępnych wynikach, wskazuje, że 150 kobiet w każdej grupie jest potrzebnych do osiągnięcia mocy 0,9 i wykrycia znaczącej różnicy (p