Combiner la thérapie d'acceptation et d'engagement avec la prévention de l'exposition et de la réponse pour améliorer l'engagement dans le traitement

1. CONTEXTE ET SIGNIFICATION.

   Le traitement psychologique le plus efficace pour le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est la prévention de l'exposition et de la réponse (ERP), qui consiste à affronter les déclencheurs obsessionnels (c'est-à-dire l'exposition) et à résister aux envies de ritualiser (prévention de la réponse). Bien que réussies, ces techniques sont difficiles et provoquent des niveaux élevés d'anxiété. Cela peut contribuer au fait qu'entre 25 % et 50 % des patients ayant accès à l'ERP refusent le traitement, abandonnent prématurément ou ne respectent pas les instructions de traitement et présentent une réponse atténuée. Compte tenu de l'efficacité des techniques ERP, développer des moyens de les rendre plus tolérables et d'augmenter l'adhésion des patients, sans compromettre l'intégrité thérapeutique, est une prochaine étape importante dans la recherche sur le traitement des TOC. Des enquêtes récentes ont cherché à savoir si l'ajout de médicaments, de thérapie cognitive ou d'entretien motivationnel à l'ERP améliore les résultats et l'observance ; Pourtant, à ce jour, aucun consensus n'a émergé quant à la mesure dans laquelle ces traitements combinés sont plus efficaces que la monothérapie ERP. La thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT), qui a récemment été étudiée pour le TOC, offre un nouvel espoir pour résoudre les problèmes de tolérabilité et d'adhésion à l'ERP. Plus précisément, l'ACT utilise des processus d'acceptation et de pleine conscience pour favoriser une volonté de vivre des expériences intérieures indésirables (par exemple, des pensées obsessionnelles, de l'anxiété). Ces processus d'acceptation et de pleine conscience sont compatibles avec l'ERP, mais on suppose qu'ils augmentent l'engagement dans les exercices d'exposition au-delà de l'ERP seul. Il existe des preuves de cette affirmation dans un essai randomisé qui a démontré que l'ACT, sans exposition en séance, avait des taux de réponse clinique de l'ordre de 55 à 65 % après le traitement et un suivi de trois mois en utilisant une analyse en intention de traiter. De plus, les taux d'abandon et de refus étaient faibles à 12,2 % et l'acceptabilité du traitement après le traitement était proche du maximum sur l'échelle de 4,3 sur 5. Dans cette étude, pour des raisons expérimentales, ACT n'a pas inclus l'ERP en session. Cependant, l'utilisation la plus cohérente théoriquement et pratiquement de l'ACT pour le TOC est comme un contexte à partir duquel mener une thérapie d'exposition ou ERP. Alors que l'ACT se concentre sur des processus (par exemple, l'acceptation, la défusion, les valeurs) qui sont distincts de ceux impliqués dans l'ERP (par exemple, l'accoutumance, le changement cognitif), un objectif important des deux traitements est d'élargir l'engagement du patient avec les stimuli redoutés. En fait, il a été démontré que les procédures ACT augmentent la participation à des activités difficiles, notamment la participation à une thérapie d'exposition pour les troubles anxieux et la volonté d'éprouver des pensées obsessionnelles indésirables. Ainsi, l'intégration de techniques ACT dans l'ERP est susceptible d'aider les patients (a) à s'engager dans des tâches ERP, (b) à affronter des niveaux élevés d'anxiété sans utiliser de stratégies d'évasion/d'évitement, et (c) à résister aux rituels. L'objectif de l'étude proposée est d'évaluer si l'intégration de l'ACT augmente l'acceptabilité, la tolérabilité et l'adhésion aux techniques ERP par rapport à l'ERP sans ACT.

2. CONCEPTION DE L'ÉTUDE ET HYPOTHÈSES.

   Cinquante-huit adultes avec un diagnostic DSM-IV de trouble obsessionnel-compulsif (TOC) ont reçu 16 séances bihebdomadaires (2 heures par séance) soit d'ERP avec l'inclusion de techniques ACT (ERP + ACT ; n = 30) ou d'ERP seul (n = 28). Des évaluations à l'aide d'entretiens, de questionnaires d'auto-évaluation et d'observations comportementales ont été menées au pré-test et au post-test, ainsi qu'au suivi de 6 mois. Les hypothèses spécifiques étaient les suivantes : 1) les patients recevant ERP + ACT rapporteront une plus grande acceptabilité du traitement et montreront une plus grande quantité et qualité des affectations ERP auto-dirigées terminées, par rapport aux patients recevant un ERP standard ; 2) L'ERP et l'ERP+ACT entraîneront des réductions cliniquement significatives des symptômes du TOC du pré-test au post-test et du pré-test au suivi.

3. MÉTHODES

3a. Taille de l'échantillon et recrutement. Les enquêteurs visaient un échantillon en intention de traiter de 60 adultes répartis sur deux sites : le Center for Clinical Research de l'Utah State University (USU) et la Anxiety and Stress Disorders Clinic de l'Université de Caroline du Nord, Chapel Hill (UNC). Les patients ont été recrutés via la publicité de l'étude et via des références de prestataires de soins primaires et de santé mentale familiers avec les centres de traitement. Le centre USU (Twohig) et la clinique UNC (Abramowitz) sont des cliniques de traitement axées sur la recherche bien connues dans leurs régions. L'USU se trouve à 1h30 de route de deux millions de personnes et les déplacements pour se faire soigner sont courants compte tenu de la nature rurale de la région. De plus, aucune autre entité connue ne recrute de participants atteints de TOC dans ce domaine. La région de Raleigh-Durham-Chapel Hill en Caroline du Nord abrite plus d'un million de personnes et la clinique UNC reçoit un flux constant de demandes de traitement. Des groupes de défense des patients et des associations qui publient des essais de recherche sur Internet ont été contactés pour mieux faire connaître l'étude.

3b. Etablir des diagnostics. Tous les diagnostics ont été établis par des enquêteurs formés à l'aide du Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

3c. Randomisation aux groupes de traitement. À la suite du dépistage, 30 personnes ont été assignées au hasard (à l'aide d'un générateur de nombres aléatoires) pour recevoir l'ERP + ACT et 28 pour recevoir l'ERP en monothérapie. À l'exception de l'inclusion des techniques ACT dans la condition ERP + ACT, le traitement était identique dans les deux groupes (c'est-à-dire que le nombre et la durée des séances d'exposition étaient les mêmes).

3d. Traitements. ERP. Le traitement ERP a été manuel selon le protocole de Kozak et Foa et comprenait 16 séances de 120 minutes deux fois par semaine. Les thérapeutes étaient des étudiants diplômés avancés qui avaient reçu une formation approfondie d'experts en ERP et ACT pour le TOC. Les sessions 1 et 2 comprenaient la collecte d'informations, la psychoéducation, la présentation de la justification de l'ERP et l'introduction à l'auto-surveillance des rituels. La session 3 était consacrée à l'élaboration du plan de traitement (hiérarchie des expositions, plan de prévention de la réponse). Les séances 4 à 15 comprenaient une thérapie d'exposition progressive prolongée et répétée en séance, une discussion informelle sur les cognitions erronées, des devoirs d'exposition quotidiens et des instructions pour s'abstenir de rituels (prévention de la réponse pendant la séance et entre les séances), ainsi qu'une auto-surveillance de tout rituel qui ont été effectuées. La session 16 portait sur l'arrêt du traitement et la prévention des rechutes.

ACT+ERP. Cette condition correspondait à la condition ERP en termes de nombre et de durée des sessions d'exposition. Les sessions 1 et 2 impliquaient une discussion abrégée du modèle ACT d'ERP axée sur l'acceptation des obsessions et de l'anxiété, le simple fait de remarquer et de ne pas agir sur les obsessions, d'être présent avec ses expériences internes et de lier la thérapie à ses valeurs. La session 3 impliquait le développement d'une hiérarchie d'exposition et d'un plan de prévention de la réponse, et l'explication de l'approche basée sur l'ACT de l'ERP qui se concentre sur l'apprentissage d'une réponse flexible en présence d'obsessions, d'anxiété et d'envies de ritualiser. Les exercices d'exposition étaient procéduralement similaires à l'ERP mais axés sur la facilitation des processus ACT. Par exemple, le thérapeute peut enseigner le simple fait de remarquer les obsessions en exposant le participant au stimulus redouté et en lui demandant de regarder les pensées obsessionnelles passer comme s'il s'agissait de feuilles flottant sur un ruisseau. La pratique de l'exposition aux devoirs était liée aux objectifs et aux valeurs du patient, et les participants ont été chargés de pratiquer les processus ACT au cours de ces affectations. La session 16 a couvert un modèle de prévention des rechutes basé sur l'ACT, axé sur le respect de ses valeurs en présence de pensées obsessionnelles et de pulsions compulsives.

3e. Procédures de normalisation et d'intégrité. Tous les évaluateurs et thérapeutes ont été formés à la compétence dans leurs fonctions par les Drs. Twohig et Abramowitz. Toutes les séances d'évaluation et de traitement ont été enregistrées sur bande vidéo et une sélection aléatoire de 20 % des bandes a été examinée par les enquêteurs et notée pour l'intégrité de la mise en œuvre. Drs. Twohig et Abramowitz ont également servi de superviseurs sur le projet. Le partage intersite des données et des vidéos de supervision a eu lieu via Internet conformément à la loi HIPAA et des réunions hebdomadaires ont eu lieu via Skype.

3f. Durée de l'étude. La durée de l'étude était de 6 ans. Les enquêteurs ont développé le manuel de traitement ERP + ACT au cours des deux premiers mois de la période d'étude. Suite à cela, les investigateurs ont achevé le recrutement et le traitement de tous les patients entre la 1ère et la 6ème année. Cela laissait la dernière année pour la collecte de données de suivi, l'analyse des données et pour la rédaction et la présentation des résultats.

3g. Méthodes statistiques. Les enquêteurs utiliseront les procédures suivantes pour répondre à chaque hypothèse : 1) Tests t entre groupes pour examiner les différences sur les mesures d'acceptabilité du traitement et la quantité et la qualité de l'adhésion aux affectations ERP après le traitement. Les tailles d'effet correspondantes seront calculées pour examiner l'ampleur de cet effet. 2) Tests t intra-groupe pour déterminer la signification statistique des différences de suivi pré-post-test et pré-test sur les mesures des résultats. Les tailles d'effet intra-groupe correspondantes seront également calculées pour examiner l'ampleur de ces différences. En outre, les méthodes décrites par Jacobson & Truax pour examiner l'étendue des changements cliniquement significatifs et fiables entre le pré et le post-test et lors du suivi seront utilisées.

3h. Analyses de puissance. Les calculs de puissance étaient basés sur la taille moyenne de l'effet intragroupe de 1,41 rapportée dans une méta-analyse de la TCC pour le TOC. Cette taille d'effet a été dérivée de mesures d'entretiens cliniques (par exemple, l'échelle obsessionnelle compulsive de Yale-Brown). Une taille d'échantillon de 60 offre une puissance supérieure à 90 % pour détecter une taille d'effet similaire avec un test t dans la présente étude si alpha est fixé à 0,05. Il n'y a pas d'études disponibles comparant l'adhésion au traitement et la qualité de vie entre deux traitements psychologiques actifs pour le TOC à partir desquels calculer des estimations de puissance. Les enquêteurs examineront donc les tailles d'effet en plus des niveaux de signification lors de la comparaison entre ERP + ACT et ERP sur ces variables.

4. UTILISATION PRÉVUE DES RÉSULTATS

Les résultats de la présente étude seront publiés et diffusés par le biais de présentations à la conférence. Elles seront également utilisées comme données pilotes pour demander un financement au NIMH pour une étude plus large utilisant le mécanisme R34 (développement de traitements).