Å kombinere aksept- og forpliktelsesterapi med eksponering og responsforebygging for å øke behandlingsengasjementet

1. BAKGRUNN OG BETYDNING.

   Den mest effektive psykologiske behandlingen for obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) er eksponerings- og responsforebygging (ERP), som innebærer å konfrontere tvangsutløsere (dvs. eksponering) og motstå ritualiseringstrang (responsforebygging). Selv om disse teknikkene er vellykkede, er de utfordrende og provoserer høye nivåer av angst. Dette kan bidra til at mellom 25 % og 50 % av pasientene med tilgang til ERP nekter behandling, faller ut for tidlig, eller ikke følger behandlingsinstruksjonene og viser svekket respons. Gitt effektiviteten til ERP-teknikker, er utvikling av måter å gjøre dem mer tolerable og øke pasientens etterlevelse, uten at det går på bekostning av terapeutisk integritet, et viktig neste skritt i forskning på OCD-behandling. Nyere undersøkelser har tatt for seg hvorvidt å legge til medisiner, kognitiv terapi eller motiverende intervju til ERP forbedrer resultatet og etterlevelsen; til dags dato har det ikke vært enighet om i hvilken grad disse kombinasjonsbehandlingene er mer effektive enn ERP-monoterapi. Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som nylig har blitt studert for OCD, gir nytt håp for å løse tolerabilitets- og etterlevelsesproblemene med ERP. Spesielt bruker ACT aksept- og oppmerksomhetsprosesser for å fremme en vilje til å oppleve uønskede indre opplevelser (f.eks. tvangstanker, angst). Disse aksept- og oppmerksomhetsprosessene er konsistente med ERP, men de er antatt å øke engasjementet i eksponeringsøvelser utover ERP alene. Det er bevis for denne påstanden fra en randomisert studie som viste at ACT, uten eksponering i økten, hadde kliniske responsrater i området 55-65 % ved etterbehandling og tre måneders oppfølging ved bruk av en intent-to-treat-analyse. I tillegg var frafalls- og avslagsraten lav på 12,2 % og behandlingsakseptabiliteten ved etterbehandling var nær maksimum på skalaen 4,3 av 5. I denne studien, av eksperimentelle årsaker, inkluderte ikke ACT ERP i økten. Den mest teoretisk og praktiske konsistente bruken av ACT for OCD er imidlertid som en kontekst for å utføre eksponeringsterapi eller ERP. Mens ACT fokuserer på prosesser (f.eks. aksept, defusjon, verdier) som er forskjellige fra de som er involvert i ERP (f.eks. tilvenning, kognitiv endring), er et viktig mål med begge behandlingene å utvide pasientens engasjement med fryktede stimuli. Faktisk har ACT-prosedyrer vist seg å øke involvering i vanskelige aktiviteter, inkludert å delta i eksponeringsterapi for angstlidelser og vilje til å oppleve uønskede tvangstanker. Å bygge ACT-teknikker inn i ERP vil sannsynligvis hjelpe pasienter (a) å engasjere seg i ERP-oppgaver, (b) konfrontere høye nivåer av angst uten å bruke flukt-/unngåelsesstrategier, og (c) motstå ritualer. Målet med den foreslåtte studien er å evaluere om integrering av ACT øker akseptabiliteten, tolerabiliteten og etterlevelsen med ERP-teknikker i forhold til ERP uten ACT.

2. STUDIEDESIGN OG HYPOTESER.

   Femtiåtte voksne med en DSM-IV-diagnose av tvangslidelse (OCD) mottok 16 økter to ganger i uken (2 timer per økt) med enten ERP med inkludering av ACT-teknikker (ERP+ACT; n = 30) eller ERP alene (n = 28). Vurderinger ved hjelp av intervjuer, selvrapporteringsskjemaer og atferdsobservasjoner ble utført ved pre- og posttest, og ved 6 måneders oppfølging. Spesifikke hypoteser var: 1) Pasienter som mottar ERP+ACT vil rapportere større behandlingsakseptabilitet, og vise høyere mengde og kvalitet av fullførte selvstyrte ERP-oppdrag, i forhold til pasienter som mottar standard ERP; 2) Både ERP og ERP+ACT vil føre til klinisk signifikante reduksjoner i OCD-symptomer fra pre- til post-test og fra pre-test til oppfølging.

3. METODER

3a. Eksempelstørrelse og rekruttering. Etterforskerne tok sikte på en intent-to-treat-prøve på 60 voksne på to steder: Senter for klinisk forskning ved Utah State University (USU) og klinikken for angst- og stresslidelser ved University of North Carolina, Chapel Hill (UNC). Pasienter ble rekruttert via annonsering av studien og via henvisninger fra primærhelsetjenesten og psykisk helsepersonell som var kjent med behandlingssentrene. USU Center (Twohig) og UNC Clinic (Abramowitz) er velkjente forskningsorienterte behandlingsklinikker i sine regioner. USU er innenfor en 1:30 minutters kjøretur fra to millioner mennesker, og det er vanlig å reise for behandling gitt den landlige naturen i området. Ingen andre kjente enheter rekrutterer deltakere med OCD i dette området. Raleigh-Durham-Chapel Hill-området i NC er hjemsted for over én million mennesker, og UNC Clinic mottar en jevn strøm av henvendelser om behandling. Pasientgrupper og foreninger som legger ut forskningsforsøk på Internett ble kontaktet for å publisere studien ytterligere.

3b. Etablering av diagnoser. Alle diagnoser ble etablert av trente intervjuere ved bruk av Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

3c. Randomisering til behandlingsgrupper. Etter screening ble 30 individer tilfeldig tildelt (ved hjelp av en tilfeldig tallgenerator) til å motta ERP+ACT og 28 for å motta ERP-monoterapi. Med unntak av inkludering av ACT-teknikker i ERP+ACT-tilstanden, var behandlingen identisk på tvers av de to gruppene (dvs. antallet og varigheten av eksponeringsøktene var det samme).

3d. Behandlinger. ERP. ERP-behandling ble manuellisert basert på Kozak og Foas protokoll og inkluderte 16 økter to ganger i uken på 120 minutter. Terapeuter var avanserte doktorgradsstudenter som hadde fått omfattende opplæring fra eksperter i ERP og ACT for OCD. Økt 1 og 2 inkluderte informasjonsinnhenting, psykoedukasjon, presentasjon av begrunnelsen for ERP og introduksjon til egenkontroll av ritualer. Sesjon 3 var dedikert til å utvikle behandlingsplanen (eksponeringshierarki, plan for responsforebygging). Økter 4-15 inkluderte forlenget og gjentatt gradvis eksponeringsterapi i økten, uformell diskusjon av feilaktige erkjennelser, daglige eksponeringslekser og instruksjoner om å avstå fra ritualer (responsforebygging i økter og mellom økter), sammen med selvovervåking av alle ritualer som ble utført. Sesjon 16 tok for seg seponering og forebygging av tilbakefall.

ACT+ERP. Denne tilstanden samsvarte med ERP-tilstanden når det gjelder antall og varighet av eksponeringsøkter. Økt 1 og 2 innebar en forkortet diskusjon av ACT-modellen til ERP med fokus på aksept av tvangstanker og angst, bare legge merke til og ikke handle på tvangstanker, være tilstede med sine indre erfaringer, og koble terapi til sine verdier. Sesjon 3 innebar utvikling av et eksponeringshierarki og responsforebyggingsplan, og forklaring av den ACT-baserte tilnærmingen til ERP som fokuserer på å lære fleksibel respons i nærvær av tvangstanker, angst og trang til ritualisering. Eksponeringsøvelsene lignet prosedyremessig på ERP, men fokuserte på tilrettelegging av ACT-prosesser. For eksempel kan terapeuten lære å bare legge merke til tvangstanker ved å utsette deltakeren for den fryktede stimulansen og be deltakeren om å se tvangstankene passere som om de var blader som flyter på en bekk. Praksis for lekseeksponering var knyttet til pasientens mål og verdier, og deltakerne ble instruert til å øve på ACT-prosesser under disse oppgavene. Sesjon 16 dekket en ACT-basert modell for tilbakefallsforebygging med fokus på å følge ens verdier i nærvær av tvangstanker og tvangstanker.

3e. Standardisering og integritetsprosedyrer. Alle bedømmere og terapeuter ble opplært til kompetanse i sine oppgaver av Dr. Twohig og Abramowitz. Alle vurderings- og behandlingssesjoner ble videofilmet og et tilfeldig utvalg på 20 % av båndene ble gjennomgått av etterforskerne og scoret for integritet ved implementering. Drs. Twohig og Abramowitz fungerte også som veiledere på prosjektet. Data på tvers av nettsteder og videodeling av tilsyn skjedde via Internett på en HIPAA-kompatibel måte og ukentlige møter skjedde via Skype.

3f. Lengde på studiet. Studiets varighet var 6 år. Etterforskerne utviklet ERP+ACT-behandlingsmanualen i løpet av de to første månedene av studieperioden. Etter dette fullførte etterforskerne rekruttering og behandling av alle pasienter mellom 1. og 6. år. Dette forlot det siste 1 året for oppfølging av datainnsamling, dataanalyse og for å skrive opp og presentere resultatene.

3g. Statistiske metoder. Etterforskerne vil bruke følgende prosedyrer for å adressere hver hypotese: 1) T-tester mellom grupper for å undersøke forskjeller på mål for behandlingsakseptabilitet og kvantitet og kvalitet på overholdelse av ERP-oppdrag etter behandling. Tilsvarende effektstørrelser vil bli beregnet for å undersøke størrelsen på denne effekten. 2) T-tester innen gruppe for å bestemme den statistiske signifikansen av pre-posttest og pretest-oppfølgingsforskjeller på utfallsmål. Tilsvarende effektstørrelser innen gruppe vil også bli beregnet for å undersøke størrelsen på disse forskjellene. Videre vil metodene beskrevet av Jacobson & Truax for å undersøke omfanget av klinisk signifikant og pålitelig endring fra før til ettertest og ved oppfølging benyttes.

3t. Kraftanalyser. Effektberegninger var basert på gjennomsnittlig effektstørrelse innen gruppe på 1,41 rapportert i en metaanalyse av CBT for OCD. Denne effektstørrelsen ble utledet fra kliniske intervjumål (f.eks. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). En prøvestørrelse på 60 gir mer enn 90 % kraft for å oppdage en lignende effektstørrelse med en t-test i denne studien hvis alfa er satt til 0,05. Det er ingen tilgjengelige studier som sammenligner behandlingsoverholdelse og livskvalitet mellom to aktive psykologiske behandlinger for OCD for å beregne kraftanslag. Etterforskerne vil derfor undersøke effektstørrelser i tillegg til signifikansnivåer når de sammenligner mellom ERP+ACT og ERP på disse variablene.

4. TILTENKT BRUK AV RESULTATENE

Resultatene fra denne studien vil bli publisert og formidlet gjennom konferansepresentasjoner. De vil også bli brukt som pilotdata for å søke NIMH-midler til en større studie ved bruk av R34-mekanismen (behandlingsutvikling).