Az elfogadás és az elkötelezettség terápia kombinálása a kitettség és a válasz megelőzésével a kezelési elkötelezettség javítása érdekében

1. HÁTTÉR ÉS JELENTŐSÉG.

   A rögeszmés-kényszeres zavar (OCD) leghatékonyabb pszichológiai kezelése az expozíció- és válaszmegelőzés (ERP), amely magában foglalja a rögeszmés kiváltó okokkal való szembenézést (azaz expozíciót) és a ritualizálásra való késztetések ellenállását (válaszprevenció). Bár sikeresek, ezek a technikák kihívást jelentenek, és magas szintű szorongást váltanak ki. Ez hozzájárulhat ahhoz, hogy az ERP-hez hozzáféréssel rendelkező betegek 25-50%-a megtagadja a kezelést, idő előtt lemorzsolódik, vagy nem tartja be a kezelési utasításokat, és gyengült választ mutat. Tekintettel az ERP technikák hatékonyságára, az OCD kezelési kutatásának fontos következő lépése az olyan módszerek kidolgozása, amelyekkel jobban elviselhetőek és a betegek adherenciáját növelik, miközben nem veszélyeztetik a terápiás integritást. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt vizsgálták, hogy a gyógyszerek, a kognitív terápia vagy a motivációs interjúk hozzáadása az ERP-hez javítja-e az eredményeket és az adherenciát; a mai napig nem alakult ki konszenzus arról, hogy ezek a kombinált kezelések milyen mértékben hatékonyabbak, mint az ERP monoterápia. Az elfogadás és elkötelezettség terápia (ACT), amelyet a közelmúltban OCD-re vizsgáltak, új reményt kínál az ERP-vel kapcsolatos tolerálhatósági és betartási problémák megoldására. Pontosabban, az ACT elfogadási és éberségi folyamatokat használ a nem kívánt belső élmények (pl. rögeszmés gondolatok, szorongás) megtapasztalására való hajlandóság elősegítésére. Ezek az elfogadási és éberségi folyamatok összhangban vannak az ERP-vel, de feltételezik, hogy növelik az expozíciós gyakorlatokban való részvételt az ERP-n túl. Erre az állításra bizonyíték van egy randomizált vizsgálatból, amely kimutatta, hogy az ACT klinikai válaszaránya az ülés közbeni expozíció nélkül 55-65%-os tartományban volt a kezelés utáni és három hónapos követés során, a kezelési szándék elemzésével. Ezenkívül a lemorzsolódás és az elutasítások aránya alacsony volt, 12,2%, és a kezelés elfogadhatósága az utókezeléskor közel volt a maximumhoz a 4,3/5 skálán. Ebben a tanulmányban kísérleti okokból az ACT nem tartalmazta a munkameneten belüli ERP-t. Mindazonáltal az ACT elméleti és gyakorlati szempontból legkövetkezetesebb alkalmazása az OCD-re az expozíciós terápia vagy az ERP végrehajtásának kontextusa. Míg az ACT azokra a folyamatokra összpontosít (pl. elfogadás, defúzió, értékek), amelyek különböznek az ERP-ben részt vevőktől (pl. megszokás, kognitív változás), mindkét kezelés fontos célja, hogy kiszélesítsék a páciens félelmetes ingerekkel való elkötelezettségét. Valójában kimutatták, hogy az ACT eljárások növelik a nehéz tevékenységekben való részvételt, beleértve a szorongásos rendellenességek expozíciós terápiájában való részvételt és a nem kívánt rögeszmés gondolatok megtapasztalására való hajlandóságot. Így az ACT technikák ERP-be építése valószínűleg segít a betegeknek (a) részt venni az ERP-feladatokban, (b) szembenézni a magas szintű szorongással anélkül, hogy menekülési/elkerülési stratégiákat alkalmaznának, és (c) ellenállni a rituáléknak. A javasolt tanulmány célja annak értékelése, hogy az ACT integrálása növeli-e az ERP technikák elfogadhatóságát, tolerálhatóságát és adherenciáját az ACT nélküli ERP-hez képest.

2. TANULMÁNYTERVEZÉS ÉS HIPOTÉZISEK.

   Ötvennyolc felnőtt DSM-IV-es rögeszmés-kényszeres zavarral (OCD) diagnosztizált 16 alkalommal hetente kétszer (2 óra alkalmanként) kapott ERP-t, ACT technikák (ERP+ACT; n = 30) vagy ERP-vel. egyedül (n = 28). Az interjúk, önbevallásos kérdőívek és viselkedési megfigyelések segítségével végzett értékelések a teszt előtt és után, valamint a 6 hónapos utánkövetés során történtek. Konkrét hipotézisek a következők voltak: 1) Az ERP+ACT-t kapó betegek nagyobb kezelési elfogadhatóságról számolnak be, és nagyobb mennyiségben és minőségben végeznek önálló ERP-feladatokat, mint a standard ERP-ben részesülő betegek; 2) Mind az ERP, mind az ERP+ACT klinikailag szignifikánsan csökkenti az OCD-tüneteket a teszt előtti állapottól az utóvizsgálatig és a teszt előtti állapottól a követésig.

3. MÓD

3a. A minta mérete és toborzása. A kutatók célja egy 60 felnőttből álló kezelési szándékú minta volt két helyszínen: a Utah Állami Egyetem Klinikai Kutatási Központjában (USU) és az Észak-Karolinai Egyetem Szorongásos és Stresszzavarok Klinikáján, Chapel Hillben (UNC). A betegeket a tanulmány hirdetésével, valamint a kezelési központokat ismerő alapellátási és mentálhigiénés szolgáltatók beutalóival toborozták. Az USU Center (Twohig) és az UNC Clinic (Abramowitz) jól ismert kutatás-orientált kezelési klinikák régiójukban. Az USU 1:30 perces autóútra van kétmillió embertől, és a terület vidéki jellege miatt gyakori az utazás a kezelésre. Ezenkívül egyetlen más ismert entitás sem toboroz OCD-s résztvevőket ezen a területen. Az NC Raleigh-Durham-Chapel Hill negyede több mint egymillió embernek ad otthont, és az UNC Clinic folyamatosan kapja a kezelésre vonatkozó megkereséseket. Felvették a kapcsolatot a betegek érdekképviseleti csoportjaival és egyesületekkel, amelyek kutatási kísérleteket tesznek közzé az interneten, hogy tovább tegyék közzé a tanulmányt.

3b. Diagnózisok felállítása. Minden diagnózist képzett kérdezőbiztosok állapítottak meg a Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) segítségével.

3c. Randomizálás kezelési csoportokba. A szűrést követően véletlenszerűen (véletlenszám-generátor segítségével) 30 személyt ERP+ACT-ben, 28 személyt pedig ERP monoterápiában kaptak. Az ACT technikák ERP+ACT állapotba való bevonása kivételével a kezelés azonos volt a két csoportban (azaz az expozíciós alkalmak száma és időtartama azonos volt).

3d. Kezelések. ERP. Az ERP kezelést Kozak és Foa protokollja alapján manuálisan hajtottuk végre, és 16 heti kétszeri 120 perces ülést tartalmazott. A terapeuták haladó, végzős hallgatók voltak, akik széleskörű képzésben részesültek az OCD ERP és ACT területén szakértőktől. Az 1. és 2. foglalkozás tartalmazta az információgyűjtést, a pszichoedukációt, az ERP indoklásának bemutatását és a rituálék önellenőrzésének bemutatását. A 3. szekciót a kezelési terv kidolgozásának szentelték (expozíciós hierarchia, válaszprevenciós terv). A 4-15. foglalkozások a foglalkozáson belüli elhúzódó és ismételt fokozatos expozíciós terápiát, a téves felismerések informális megbeszélését, a napi expozíciós házi feladatokat és a rituáléktól való tartózkodásra vonatkozó utasításokat tartalmaztak (reakció megelőzése az ülésen és az ülések között), valamint minden olyan rituálé önellenőrzését, amelyek végeztek. A 16. ülés a kezelés abbahagyásával és a visszaesés megelőzésével foglalkozott.

ACT+ERP. Ez a feltétel megfelelt az ERP-feltételnek az expozíciós munkamenetek számát és időtartamát illetően. Az 1. és 2. szekció az ERP ACT-modelljének rövidített megbeszélését foglalta magában, amely a rögeszmék és szorongás elfogadására, a rögeszmék észrevételére és nem cselekvésére, a belső élményekkel való jelenlétre és a terápia és az értékek összekapcsolására összpontosított. A 3. rész az expozíciós hierarchia és a válaszreakció-megelőzési terv kidolgozását, valamint az ERP ACT-alapú megközelítésének ismertetését foglalja magában, amely a rögeszmék, szorongás és ritualizálásra késztetések jelenlétében a rugalmas reagálás elsajátítására összpontosít. Az expozíciós gyakorlatok eljárási szempontból hasonlóak voltak az ERP-hez, de az ACT folyamatok megkönnyítésére összpontosítottak. Például a terapeuta megtaníthatja a rögeszmék észrevételét úgy, hogy kiteszi a résztvevőt a rettegett ingernek, és megkéri a résztvevőt, hogy figyelje a rögeszmés gondolatok elhaladását, mintha patakon lebegő levelek lennének. A házi feladat expozíciós gyakorlata összekapcsolódott a páciens céljaival és értékeivel, és a résztvevőket arra utasították, hogy gyakorolják az ACT folyamatokat e feladatok során. A 16. szekció a visszaesés megelőzésének ACT-alapú modelljét tárgyalta, amely az értékek követésére összpontosított rögeszmés gondolatok és kényszeres késztetések jelenlétében.

3e. Szabványosítási és integritási eljárások. Az összes értékelőt és terapeutát a feladataik ellátásához szükséges kompetenciára képezte ki Dr. Twohig és Abramowitz. Minden értékelést és kezelést videóra vettek, és a szalagok véletlenszerűen kiválasztott 20%-át ellenőrizték a vizsgálók, és pontozták a végrehajtás integritását. Dr. Twohig és Abramowitz szintén a projekt felügyelői voltak. A felügyelettel kapcsolatos több telephelyi adat- és videómegosztás az interneten keresztül történt HIPAA-kompatibilis módon, a heti megbeszélések Skype-on keresztül.

3f. Tanulmányi időtartam. A vizsgálat időtartama 6 év volt. A kutatók a vizsgálati időszak első két hónapjában kidolgozták az ERP+ACT kezelési kézikönyvet. Ezt követően a vizsgálók befejezték az 1. és 6. év közötti összes beteg toborzását és kezelését. Így maradt az utolsó 1 év a nyomon követési adatgyűjtésre, adatelemzésre, valamint az eredmények megírására és bemutatására.

3g. Statisztikai módszerek. A vizsgálók a következő eljárásokat alkalmazzák az egyes hipotézisek megoldására: 1) Csoportok közötti t-tesztek a kezelés elfogadhatóságának, valamint az ERP-hozzárendelések betartásának mennyiségi és minőségi mutatói közötti különbségek vizsgálatára a kezelés után. Ennek a hatásnak a nagyságának vizsgálatához a megfelelő hatásméreteket számítjuk ki. 2) Csoporton belüli t-próbák a teszt előtti és a teszt előtti nyomon követési különbségek statisztikai szignifikanciájának meghatározására az eredménymutatókon. A megfelelő csoporton belüli hatásméreteket is kiszámítjuk, hogy megvizsgáljuk ezeknek a különbségeknek a nagyságát. Továbbá a Jacobson & Truax által leírt módszereket alkalmazzák a klinikailag szignifikáns és megbízható változás mértékének vizsgálatára a vizsgálat előtti és utáni, valamint a nyomon követés során.

3 óra. Teljesítményelemzések. A teljesítményszámítások az 1,41-es átlagos csoporton belüli hatásméreten alapultak, amelyet a CBT OCD metaanalízisében jelentettek. Ez a hatásméret a klinikai interjúk méréseiből származott (például a Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). Ha az alfa értéke 0,05-re van állítva, a 60-as mintanagyság 90%-nál nagyobb teljesítményt biztosít a hasonló hatásméret t-próbával történő kimutatásához. Nem állnak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek összehasonlítanák a kezelés adherenciáját és az életminőséget az OCD két aktív pszichológiai kezelése között, amelyekből a teljesítménybecslést ki lehetne számítani. A kutatók ezért a szignifikanciaszintek mellett a hatásméreteket is megvizsgálják, amikor összehasonlítják az ERP+ACT és az ERP értékeket ezeken a változókon.

4. AZ EREDMÉNYEK RENDELTETÉSE

A jelen tanulmány eredményeit közzétesszük és konferencia előadásokon terjesztjük. Ezeket kísérleti adatokként is felhasználják majd a NIMH finanszírozásának igényléséhez egy nagyobb tanulmányhoz, az R34-mechanizmussal (kezelésfejlesztés).