At kombinere accept- og forpligtelsesterapi med eksponering og responsforebyggelse for at øge behandlingsengagementet

1. BAGGRUND OG BETYDNING.

   Den mest effektive psykologiske behandling for obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) er eksponerings- og responsforebyggelse (ERP), som indebærer at konfrontere obsessionelle triggere (dvs. eksponering) og modstå trang til ritualisering (responsforebyggelse). Selvom de er vellykkede, er disse teknikker udfordrende og fremkalder høje niveauer af angst. Dette kan være medvirkende til, at mellem 25 % og 50 % af patienter med adgang til ERP afviser behandling, falder fra for tidligt eller ikke overholder behandlingsvejledningen og udviser svækket respons. I betragtning af effektiviteten af ​​ERP-teknikker er udvikling af måder at gøre dem mere tolerable og øge patientens efterlevelse, uden at kompromittere den terapeutiske integritet, et vigtigt næste skridt i OCD-behandlingsforskning. Nylige undersøgelser har adresseret, om tilføjelse af medicin, kognitiv terapi eller motiverende interview til ERP forbedrer resultatet og overholdelse; endnu til dato er der ikke opstået konsensus om, i hvilken grad disse kombinationsbehandlinger er mere effektive end ERP-monoterapi. Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som for nylig er blevet undersøgt for OCD, giver nyt håb for at løse problemerne med tolerabilitet og overholdelse af ERP. Specifikt bruger ACT accept- og mindfulness-processer til at fremme en vilje til at opleve uønskede indre oplevelser (f.eks. tvangstanker, angst). Disse accept- og mindfulness-processer er i overensstemmelse med ERP, men de antages at øge engagementet i eksponeringsøvelser ud over ERP alene. Der er evidens for denne påstand fra et randomiseret forsøg, som viste, at ACT uden eksponering under session havde kliniske responsrater i intervallet 55-65 % ved efterbehandling og tre måneders opfølgning ved hjælp af en intention-to-treat-analyse. Derudover var frafalds- og afslagsraten lav på 12,2 %, og behandlingsacceptabiliteten ved efterbehandling var tæt på maksimum på skalaen 4,3 ud af 5. I denne undersøgelse inkluderede ACT af eksperimentelle årsager ikke ERP under session. Den mest teoretisk og praktisk taget konsekvente brug af ACT til OCD er dog som en kontekst, hvorfra man kan udføre eksponeringsterapi eller ERP. Mens ACT fokuserer på processer (f.eks. accept, defusion, værdier), der er forskellige fra dem, der er involveret i ERP (f.eks. tilvænning, kognitiv forandring), er et vigtigt mål med begge behandlinger at udvide patientens engagement med frygtede stimuli. Faktisk har ACT-procedurer vist sig at øge involvering i vanskelige aktiviteter, herunder deltagelse i eksponeringsterapi for angstlidelser og villighed til at opleve uønskede tvangstanker. Således vil indbygning af ACT-teknikker i ERP sandsynligvis hjælpe patienter (a) med at engagere sig i ERP-opgaver, (b) konfrontere høje niveauer af angst uden at bruge flugt-/undgåelsesstrategier og (c) modstå ritualer. Formålet med den foreslåede undersøgelse er at evaluere, om integration af ACT øger acceptabiliteten, tolerabiliteten og overholdelse af ERP-teknikker i forhold til ERP uden ACT.

2. STUDIEDESIGN OG HYPOTESER.

   58 voksne med en DSM-IV diagnose obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) modtog 16 sessioner to gange om ugen (2 timer pr. session) af enten ERP med inklusion af ACT-teknikker (ERP+ACT; n = 30) eller ERP alene (n = 28). Vurderinger ved hjælp af interviews, selvrapporterende spørgeskemaer og adfærdsobservationer blev udført ved præ- og posttest og ved 6 måneders opfølgning. Specifikke hypoteser var: 1) Patienter, der modtager ERP+ACT, vil rapportere større behandlingsacceptabilitet og vise højere kvantitet og kvalitet af fuldførte selvstyrende ERP-opgaver i forhold til patienter, der modtager standard ERP; 2) Både ERP og ERP+ACT vil føre til klinisk signifikante reduktioner i OCD-symptomer fra før til efter test og fra prætest til opfølgning.

3. METODER

3a. Prøvestørrelse og rekruttering. Efterforskerne sigtede mod en intention-to-treat-prøve på 60 voksne på tværs af to steder: Center for Clinical Research ved Utah State University (USU) og Angst- og Stress Disorders Clinic ved University of North Carolina, Chapel Hill (UNC). Patienter blev rekrutteret via annoncering af undersøgelsen og via henvisninger fra primærpleje og mentale sundhedsudbydere, der var fortrolige med behandlingscentrene. USU Center (Twohig) og UNC Clinic (Abramowitz) er velkendte forskningsorienterede behandlingsklinikker i deres regioner. USU ligger inden for 1:30 minutters kørsel fra to millioner mennesker, og det er almindeligt at rejse til behandling i betragtning af områdets landlige natur. Ingen anden kendt enhed rekrutterer deltagere med OCD på dette område. Raleigh-Durham-Chapel Hill-området i NC er hjemsted for over en million mennesker, og UNC Clinic modtager en lind strøm af henvendelser om behandling. Patientgrupper og foreninger, der lægger forskningsforsøg på internettet, blev kontaktet for yderligere at offentliggøre undersøgelsen.

3b. Opstilling af diagnoser. Alle diagnoser blev etableret af uddannede interviewere ved hjælp af Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

3c. Randomisering til behandlingsgrupper. Efter screening blev 30 personer tilfældigt tildelt (ved hjælp af en tilfældig talgenerator) til at modtage ERP+ACT og 28 til at modtage ERP-monoterapi. Med undtagelse af inklusion af ACT-teknikker i ERP+ACT-tilstanden var behandlingen identisk på tværs af de to grupper (dvs. antallet og varigheden af ​​eksponeringssessioner var det samme).

3d. Behandlinger. ERP. ERP-behandling blev manualiseret baseret på Kozak og Foas protokol og omfattede 16 sessioner på 120 minutter to gange om ugen. Terapeuter var avancerede kandidatstuderende, som havde modtaget omfattende træning fra eksperter i ERP og ACT til OCD. Session 1 og 2 omfattede informationsindsamling, psykoedukation, præsentation af begrundelsen for ERP og introduktion til selvovervågning af ritualer. Session 3 var dedikeret til at udvikle behandlingsplanen (eksponeringshierarki, plan for responsforebyggelse). Sessioner 4-15 omfattede forlænget og gentagen gradvis eksponeringsterapi i sessionen, uformel diskussion af fejlagtige kognitioner, daglige eksponeringshjemmeopgaver og instruktioner om at afholde sig fra ritualer (responsforebyggelse i session og mellem sessioner), sammen med selvovervågning af eventuelle ritualer, der Blev udført. Session 16 omhandlede seponering og forebyggelse af tilbagefald.

ACT+ERP. Denne tilstand matchede ERP-tilstanden med hensyn til antal og varighed af eksponeringssessioner. Session 1 og 2 involverede en forkortet diskussion af ACT-modellen af ​​ERP med fokus på accept af tvangstanker og angst, blot at mærke og ikke handle på tvangstanker, at være til stede med sine indre oplevelser og at koble terapi til ens værdier. Session 3 involverede udviklingen af ​​et eksponeringshierarki og en responsforebyggelsesplan og en forklaring af den ACT-baserede tilgang til ERP, som fokuserer på at lære fleksibel respons i nærvær af tvangstanker, angst og trang til ritualisering. Eksponeringsøvelserne lignede proceduremæssigt ERP, men fokuserede på facilitering af ACT-processer. For eksempel kan terapeuten lære bare at lægge mærke til tvangstanker ved at udsætte deltageren for den frygtede stimulus og bede deltageren om at se de tvangstanker passere forbi, som om de var blade, der flyder på en strøm. Praksis for lektieeksponering var knyttet til patientens mål og værdier, og deltagerne blev instrueret i at øve ACT-processer under disse opgaver. Session 16 dækkede en ACT-baseret model for tilbagefaldsforebyggelse med fokus på at følge ens værdier i nærvær af tvangstanker og tvangstanker.

3e. Standardiserings- og integritetsprocedurer. Alle bedømmere og terapeuter blev uddannet til kompetence i deres opgaver af Dr. Twohig og Abramowitz. Alle vurderings- og behandlingssessioner blev optaget på video, og et tilfældigt udvalg på 20 % af båndene blev gennemgået af efterforskerne og scoret for integritet af implementering. Drs. Twohig og Abramowitz fungerede også som supervisorer på projektet. Data og videodeling på tværs af websteder af supervision foregik via internettet på en HIPAA-kompatibel måde, og ugentlige møder fandt sted via Skype.

3f. Studielængde. Undersøgelsens varighed var 6 år. Efterforskerne udviklede ERP+ACT-behandlingsmanualen i løbet af de første to måneder af undersøgelsesperioden. Efter dette afsluttede efterforskerne rekruttering og behandling af alle patienter mellem 1. og 6. år. Dette efterlod det sidste 1 år til opfølgende dataindsamling, dataanalyse og til opskrivning og præsentation af resultaterne.

3g. Statistiske metoder. Efterforskerne vil bruge følgende procedurer til at adressere hver hypotese: 1) T-test mellem grupper for at undersøge forskelle på mål for behandlingsacceptabilitet og kvantiteten og kvaliteten af ​​overholdelse af ERP-opgaver efter behandling. Tilsvarende effektstørrelser vil blive beregnet for at undersøge størrelsen af ​​denne effekt. 2) Inden for gruppe t-tests for at bestemme den statistiske signifikans af præ-posttest og prætest-opfølgningsforskelle på resultatmål. Tilsvarende effektstørrelser inden for gruppen vil også blive beregnet for at undersøge størrelsen af ​​disse forskelle. Yderligere vil metoderne beskrevet af Jacobson & Truax til at undersøge omfanget af klinisk signifikant og pålidelig ændring fra præ- til posttest og ved opfølgning blive brugt.

3 timer. Power Analyser. Effektberegninger var baseret på den gennemsnitlige effektstørrelse inden for gruppen på 1,41 rapporteret i en metaanalyse af CBT for OCD. Denne effektstørrelse blev afledt af kliniske interviewmål (f.eks. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). En prøvestørrelse på 60 giver mere end 90 % kraft til at detektere en lignende effektstørrelse med en t-test i denne undersøgelse, hvis alfa er sat til 0,05. Der er ingen tilgængelige undersøgelser, der sammenligner behandlingsadhærens og livskvalitet mellem to aktive psykologiske behandlinger for OCD, hvorfra man kan beregne effektestimater. Efterforskerne vil derfor undersøge effektstørrelser ud over signifikansniveauer, når de sammenligner mellem ERP+ACT og ERP på disse variable.

4. TILSIGTET ANVENDELSE AF RESULTATERNE

Resultaterne fra denne undersøgelse vil blive offentliggjort og formidlet gennem konferencepræsentationer. De vil også blive brugt som pilotdata til at ansøge om NIMH-midler til en større undersøgelse ved hjælp af R34-mekanismen (behandlingsudvikling).