Łączenie terapii akceptacji i zaangażowania z zapobieganiem ekspozycji i reakcji w celu zwiększenia zaangażowania w leczenie

1. TŁO I ZNACZENIE.

   Najskuteczniejszym sposobem leczenia psychologicznego zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD) jest zapobieganie ekspozycji i reakcji (ERP), które obejmuje konfrontację z bodźcami obsesyjnymi (tj. Techniki te, choć skuteczne, stanowią wyzwanie i wywołują wysoki poziom niepokoju. Może to przyczynić się do tego, że od 25% do 50% pacjentów z dostępem do ERP odmawia leczenia, przedwcześnie rezygnuje lub nie przestrzega zaleceń terapeutycznych i wykazuje osłabioną odpowiedź. Biorąc pod uwagę skuteczność technik ERP, opracowanie sposobów na uczynienie ich bardziej tolerowanymi i zwiększenie przestrzegania zaleceń przez pacjentów, bez uszczerbku dla integralności terapeutycznej, jest ważnym kolejnym krokiem w badaniach nad leczeniem OCD. Ostatnie badania dotyczyły tego, czy dodanie leków, terapii poznawczej lub wywiadu motywacyjnego do ERP poprawia wyniki i przestrzeganie zaleceń; jak dotąd nie osiągnięto konsensusu co do stopnia, w jakim te terapie skojarzone są bardziej skuteczne niż monoterapia ERP. Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT), którą ostatnio badano pod kątem OCD, daje nową nadzieję na rozwiązanie problemów z tolerancją i przestrzeganiem zaleceń za pomocą ERP. W szczególności ACT wykorzystuje procesy akceptacji i uważności, aby wspierać gotowość do doświadczania niechcianych doświadczeń wewnętrznych (np. obsesyjnych myśli, niepokoju). Te procesy akceptacji i uważności są zgodne z ERP, ale przypuszcza się, że zwiększają zaangażowanie w ćwiczenia ekspozycji poza samym ERP. Istnieją dowody na to twierdzenie z randomizowanego badania, które wykazało, że ACT, bez ekspozycji podczas sesji, miało wskaźniki odpowiedzi klinicznej w zakresie 55-65% po leczeniu i trzymiesięcznej obserwacji, przy użyciu analizy zamiaru leczenia. Ponadto wskaźniki rezygnacji i odmowy były niskie i wynosiły 12,2%, a akceptowalność leczenia po leczeniu była bliska maksimum w skali 4,3 na 5. W tym badaniu, z powodów eksperymentalnych, ACT nie obejmowało ERP w trakcie sesji. Jednak najbardziej konsekwentne teoretycznie i praktycznie zastosowanie ACT w przypadku OCD jest kontekstem, z którego można prowadzić terapię ekspozycyjną lub ERP. Podczas gdy ACT koncentruje się na procesach (np. akceptacja, defuzja, wartości), które różnią się od tych zaangażowanych w ERP (np. przyzwyczajenie, zmiana poznawcza), ważnym celem obu terapii jest poszerzenie zaangażowania pacjenta w bodźce, których się obawia. W rzeczywistości wykazano, że procedury ACT zwiększają zaangażowanie w trudne czynności, w tym udział w terapii ekspozycji na zaburzenia lękowe i chęć doświadczania niepożądanych obsesyjnych myśli. Zatem wbudowanie technik ACT w ERP może pomóc pacjentom (a) zaangażować się w zadania ERP, (b) stawić czoła wysokiemu poziomowi lęku bez stosowania strategii ucieczki/unikania oraz (c) oprzeć się rytuałom. Celem proponowanego badania jest ocena, czy integracja ACT zwiększa akceptowalność, tolerancję i przestrzeganie technik ERP w stosunku do ERP bez ACT.

2. PROJEKT BADANIA I HIPOTEZY.

   Pięćdziesięciu ośmiu dorosłych z diagnozą DSM-IV zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (OCD) przeszło 16 sesji dwa razy w tygodniu (po 2 godziny na sesję) albo ERP z włączeniem technik ACT (ERP+ACT; n = 30) albo ERP sam (n = 28). Oceny za pomocą wywiadów, kwestionariuszy samoopisowych i obserwacji behawioralnych przeprowadzono przed i po teście oraz po 6 miesiącach obserwacji. Konkretne hipotezy były następujące: 1) Pacjenci otrzymujący ERP + ACT zgłoszą większą akceptowalność leczenia i wykażą większą liczbę i jakość wykonanych samodzielnie zadań ERP w porównaniu z pacjentami otrzymującymi standardową ERP; 2) Zarówno ERP, jak i ERP+ACT doprowadzą do klinicznie istotnej redukcji objawów OCD od okresu przed badaniem do badania końcowego oraz od badania wstępnego do okresu kontrolnego.

3. METODY

3a. Wielkość próby i rekrutacja. Badacze dążyli do próby 60 osób dorosłych z zamiarem leczenia w dwóch ośrodkach: Centrum Badań Klinicznych na Utah State University (USU) oraz Klinika Zaburzeń Lękowych i Stresowych na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Chapel Hill (UNC). Pacjenci byli rekrutowani za pośrednictwem reklamy badania i skierowań od dostawców podstawowej opieki zdrowotnej i zdrowia psychicznego zaznajomionych z ośrodkami leczenia. Centrum USU (Twohig) i Klinika UNC (Abramowitz) to dobrze znane w swoich regionach kliniki leczenia zorientowane na badania. USU znajduje się w odległości 1:30 minut jazdy od dwóch milionów ludzi, a podróże w celu leczenia są powszechne, biorąc pod uwagę wiejski charakter tego obszaru. Ponadto żaden inny znany podmiot nie rekrutuje uczestników z OCD w tym obszarze. Obszar Raleigh-Durham-Chapel Hill w Karolinie Północnej jest domem dla ponad miliona osób, a Klinika UNC otrzymuje stały strumień zapytań o leczenie. Skontaktowano się z grupami rzeczników pacjentów i stowarzyszeniami, które zamieszczają wyniki prób badawczych w Internecie, w celu dalszego nagłośnienia badania.

3b. Ustalanie diagnoz. Wszystkie diagnozy zostały ustalone przez przeszkolonych ankieterów przy użyciu Mini Międzynarodowego Wywiadu Neuropsychiatrycznego (MINI).

3c. Randomizacja do grup terapeutycznych. Po badaniu przesiewowym 30 osób zostało losowo przydzielonych (za pomocą generatora liczb losowych) do grupy otrzymującej ERP+ACT, a 28 do grupy otrzymującej monoterapię ERP. Z wyjątkiem włączenia technik ACT w stanie ERP + ACT, leczenie było identyczne w obu grupach (tj. liczba i czas trwania sesji ekspozycji były takie same).

3d. Zabiegi. ERP. Terapia ERP została zindywidualizowana w oparciu o protokół Kozaka i Foa i obejmowała 16 120-minutowych sesji dwa razy w tygodniu. Terapeuci byli zaawansowanymi studentami, którzy przeszli intensywne szkolenie prowadzone przez ekspertów w zakresie ERP i ACT dla OCD. Sesje 1 i 2 obejmowały zbieranie informacji, psychoedukację, prezentację przesłanek ERP oraz wprowadzenie do samokontroli rytuałów. Sesja 3 poświęcona była opracowaniu planu leczenia (hierarchia ekspozycji, plan zapobiegania odpowiedzi). Sesje 4-15 obejmowały terapię przedłużoną i powtarzaną stopniową ekspozycję podczas sesji, nieformalną dyskusję na temat błędnych przekonań, codzienne zadania domowe dotyczące ekspozycji i instrukcje powstrzymywania się od rytuałów (zapobieganie reakcjom podczas sesji i pomiędzy sesjami), wraz z samokontrolą wszelkich rytuałów, które zostały wykonane. Sesja 16 dotyczyła odstawienia i zapobiegania nawrotom.

ACT+ERP. Warunek ten odpowiadał warunkom ERP pod względem liczby i czasu trwania sesji ekspozycji. Sesje 1 i 2 obejmowały skrócone omówienie modelu ACT ERP, skupiając się na akceptacji obsesji i niepokoju, jedynie zauważaniu i niereagowaniu na obsesje, byciu obecnym ze swoimi wewnętrznymi doświadczeniami i powiązaniu terapii ze swoimi wartościami. Sesja 3 obejmowała opracowanie hierarchii narażenia i planu zapobiegania reagowaniu oraz wyjaśnienie opartego na ACT podejścia do ERP, które koncentruje się na uczeniu się elastycznego reagowania w obecności obsesji, niepokoju i chęci rytualizacji. Ćwiczenia dotyczące ekspozycji były proceduralnie podobne do ERP, ale koncentrowały się na ułatwieniu procesów ACT. Na przykład terapeuta może uczyć samego zauważania obsesji, wystawiając uczestnika na bodziec, którego się obawia, i prosząc go, aby patrzył, jak obsesyjne myśli przepływają, jakby były liśćmi unoszącymi się w strumieniu. Praktyka ekspozycji w pracy domowej była powiązana z celami i wartościami pacjenta, a uczestnicy zostali poinstruowani, aby ćwiczyli procesy ACT podczas tych zadań. Sesja 16 obejmowała oparty na ACT model zapobiegania nawrotom, skupiający się na przestrzeganiu własnych wartości w obecności obsesyjnych myśli i kompulsywnych popędów.

3e. Procedury standaryzacji i integralności. Wszyscy asesorzy i terapeuci zostali przeszkoleni w zakresie kompetencji w swoich obowiązkach przez dr. Twohiga i Abramowitza. Wszystkie sesje oceny i leczenia zostały nagrane na wideo, a losowo wybrane 20% taśm zostało przejrzanych przez badaczy i ocenionych pod kątem integralności wdrożenia. dr. Twohig i Abramowitz byli również kierownikami projektu. Udostępnianie danych i wideo między ośrodkami w ramach nadzoru odbywało się przez Internet w sposób zgodny z HIPAA, a cotygodniowe spotkania odbywały się przez Skype.

3f. Długość studiów. Długość badania wynosiła 6 lat. Badacze opracowali podręcznik leczenia ERP + ACT w ciągu pierwszych dwóch miesięcy okresu badania. Następnie badacze zakończyli rekrutację i leczenie wszystkich pacjentów w wieku od 1 do 6 lat. Pozostawało to ostatni rok na gromadzenie danych uzupełniających, analizę danych oraz na pisanie i prezentację wyników.

3g. Metody statystyczne. Badacze zastosują następujące procedury, aby odnieść się do każdej hipotezy: 1) Testy t między grupami w celu zbadania różnic w pomiarach akceptowalności leczenia oraz ilości i jakości przestrzegania zaleceń ERP po zakończeniu leczenia. Odpowiednie rozmiary efektu zostaną obliczone w celu zbadania wielkości tego efektu. 2) Wewnątrzgrupowe testy t w celu określenia istotności statystycznej różnic przed testem post i przed testem-kontynuacją w odniesieniu do miar wyników. Odpowiednie rozmiary efektów wewnątrzgrupowych zostaną również obliczone w celu zbadania wielkości tych różnic. Ponadto zostaną wykorzystane metody opisane przez Jacobsona i Truaxa w celu zbadania zakresu istotnej klinicznie i wiarygodnej zmiany od testu przed badaniem do badania końcowego i po zakończeniu.

3 godz. Analizy mocy. Obliczenia mocy oparto na średniej wielkości efektu wewnątrzgrupowego wynoszącej 1,41, zgłoszonej w metaanalizie CBT dla OCD. Ta wielkość efektu została wyprowadzona z pomiarów wywiadu klinicznego (np. Skala obsesyjno-kompulsyjna Yale-Brown). Wielkość próbki 60 daje ponad 90% mocy do wykrycia podobnej wielkości efektu za pomocą testu t w niniejszym badaniu, jeśli alfa jest ustawiona na 0,05. Nie ma dostępnych badań porównujących przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i jakość życia pomiędzy dwoma aktywnymi psychologicznymi metodami leczenia OCD, na podstawie których można by obliczyć szacunkową moc. W związku z tym badacze zbadają rozmiary efektu oprócz poziomów istotności, porównując ERP + ACT i ERP w odniesieniu do tych zmiennych.

4. PRZEZNACZENIE WYKORZYSTANIA WYNIKÓW

Wyniki niniejszego badania zostaną opublikowane i rozpowszechnione podczas prezentacji konferencyjnych. Posłużą one również jako dane pilotażowe do ubiegania się o fundusze NIMH na większe badanie z wykorzystaniem mechanizmu R34 (rozwój leczenia).