Combinando terapia de aceitação e compromisso com exposição e prevenção de resposta para melhorar o envolvimento com o tratamento

1. ANTECEDENTES E SIGNIFICADO.

   O tratamento psicológico mais eficaz para o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é a Prevenção de Exposição e Resposta (ERP), que envolve confrontar os gatilhos obsessivos (ou seja, exposição) e resistir aos impulsos de ritualizar (prevenção de resposta). Embora bem-sucedidas, essas técnicas são desafiadoras e provocam altos níveis de ansiedade. Isso pode contribuir para que entre 25% e 50% dos pacientes com acesso ao ERP recusem o tratamento, desistam prematuramente ou não sigam as instruções do tratamento e apresentem resposta atenuada. Dada a eficácia das técnicas de ERP, desenvolver maneiras de torná-las mais toleráveis ​​e aumentar a adesão do paciente, sem comprometer a integridade terapêutica, é um próximo passo importante na pesquisa de tratamento do TOC. Investigações recentes abordaram se a adição de medicamentos, terapia cognitiva ou entrevista motivacional ao ERP melhora o resultado e a adesão; até o momento, nenhum consenso surgiu sobre o grau em que esses tratamentos combinados são mais eficazes do que a monoterapia com ERP. A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), que foi recentemente estudada para o TOC, oferece uma nova esperança para abordar os problemas de tolerabilidade e adesão com ERP. Especificamente, o ACT usa processos de aceitação e atenção plena para promover a disposição de experimentar experiências internas indesejadas (por exemplo, pensamentos obsessivos, ansiedade). Esses processos de aceitação e atenção plena são consistentes com o ERP, mas há a hipótese de aumentar o envolvimento em exercícios de exposição além do ERP sozinho. Há evidências para esta alegação de um estudo randomizado que demonstrou que ACT, sem exposição em sessão, teve taxas de resposta clínica na faixa de 55-65% no pós-tratamento e três meses de acompanhamento usando uma análise de intenção de tratar. Além disso, as taxas de abandono e recusa foram baixas em 12,2% e a aceitabilidade do tratamento no pós-tratamento estava próxima do máximo na escala 4,3 em 5. Neste estudo, por razões experimentais, o ACT não incluiu ERP em sessão. No entanto, o uso mais teórico e praticamente consistente de ACT para TOC é como um contexto para conduzir a terapia de exposição ou ERP. Embora o ACT se concentre em processos (por exemplo, aceitação, desfusão, valores) que são distintos daqueles envolvidos no ERP (por exemplo, habituação, mudança cognitiva), um objetivo importante de ambos os tratamentos é ampliar o envolvimento do paciente com os estímulos temidos. De fato, os procedimentos do ACT demonstraram aumentar o envolvimento em atividades difíceis, incluindo a participação em terapia de exposição para transtornos de ansiedade e disposição para experimentar pensamentos obsessivos indesejados. Assim, a construção de técnicas de ACT em ERP provavelmente ajudará os pacientes a (a) se envolverem em tarefas de ERP, (b) confrontar altos níveis de ansiedade sem usar estratégias de fuga/evitação e (c) resistir a rituais. O objetivo do estudo proposto é avaliar se a integração do ACT aumenta a aceitabilidade, tolerabilidade e adesão às técnicas de ERP em relação ao ERP sem ACT.

2. DESENHO DO ESTUDO E HIPÓTESES.

   Cinquenta e oito adultos com diagnóstico DSM-IV de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) receberam 16 sessões duas vezes por semana (2 horas por sessão) de ERP com a inclusão de técnicas de ACT (ERP+ACT; n = 30) ou ERP sozinho (n = 28). Avaliações por meio de entrevistas, questionários de autorrelato e observações comportamentais foram realizadas no pré e pós-teste e no acompanhamento de 6 meses. As hipóteses específicas foram: 1) Os pacientes que receberam ERP+ACT relataram maior aceitabilidade do tratamento e apresentaram maior quantidade e qualidade de atribuições de ERP autodirigidas concluídas, em relação aos pacientes que receberam ERP padrão; 2) Tanto o ERP quanto o ERP+ACT levarão a reduções clinicamente significativas nos sintomas do TOC do pré ao pós-teste e do pré-teste ao acompanhamento.

3. MÉTODOS

3a. Tamanho da Amostra e Recrutamento. Os pesquisadores visaram uma amostra com intenção de tratar de 60 adultos em dois locais: o Centro de Pesquisa Clínica da Universidade Estadual de Utah (USU) e a Clínica de Distúrbios de Ansiedade e Estresse da Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill (UNC). Os pacientes foram recrutados por meio de anúncios do estudo e por encaminhamentos de cuidados primários e profissionais de saúde mental familiarizados com os centros de tratamento. O USU Center (Twohig) e a UNC Clinic (Abramowitz) são clínicas de tratamento orientadas para pesquisa bem conhecidas em suas regiões. A USU fica a 1:30 minutos de carro de dois milhões de pessoas e as viagens para tratamento são comuns devido à natureza rural da área. Além disso, nenhuma outra entidade conhecida recruta participantes com TOC nesta área. A área de Raleigh-Durham-Chapel Hill de NC é o lar de mais de um milhão de pessoas, e a UNC Clinic recebe um fluxo constante de consultas para tratamento. Grupos de defesa de pacientes e associações que publicam estudos de pesquisa na Internet foram contatados para divulgar o estudo.

3b. Estabelecendo Diagnósticos. Todos os diagnósticos foram estabelecidos por entrevistadores treinados usando o Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

3c. Randomização para grupos de tratamento. Após a triagem, 30 indivíduos foram designados aleatoriamente (usando um gerador de números aleatórios) para receber ERP+ACT e 28 para receber monoterapia com ERP. Com exceção da inclusão das técnicas de ACT na condição ERP+ACT, o tratamento foi idêntico nos dois grupos (ou seja, o número e a duração das sessões de exposição foram os mesmos).

3d. Tratamentos. ERP. O tratamento com ERP foi manualizado com base no protocolo de Kozak e Foa e incluiu 16 sessões de 120 minutos, duas vezes por semana. Os terapeutas eram alunos de pós-graduação avançados que receberam treinamento extensivo de especialistas em ERP e ACT para TOC. As sessões 1 e 2 incluíram coleta de informações, psicoeducação, apresentação da justificativa para ERP e introdução ao automonitoramento de rituais. A sessão 3 foi dedicada ao desenvolvimento do plano de tratamento (hierarquia de exposição, plano de prevenção de resposta). As sessões 4-15 incluíram terapia de exposição gradual repetida e prolongada em sessão, discussão informal de cognições equivocadas, tarefas de casa de exposição diária e instruções para abster-se de rituais (prevenção de resposta na sessão e entre as sessões), juntamente com o automonitoramento de quaisquer rituais que foram realizados. A sessão 16 abordou a descontinuação e a prevenção de recaídas.

ACT+ERP. Esta condição correspondeu à condição ERP em termos de número e duração das sessões de exposição. As sessões 1 e 2 envolveram uma discussão abreviada do modelo ACT de ERP com foco na aceitação de obsessões e ansiedade, apenas percebendo e não agindo sobre obsessões, estando presente com suas experiências internas e vinculando a terapia aos seus valores. A sessão 3 envolveu o desenvolvimento de uma hierarquia de exposição e um plano de prevenção de respostas, e a explicação da abordagem baseada em ACT para ERP, que se concentra no aprendizado de respostas flexíveis na presença de obsessões, ansiedade e impulsos de ritualizar. Os exercícios de exposição foram processualmente semelhantes ao ERP, mas focados na facilitação dos processos de ACT. Por exemplo, o terapeuta pode ensinar apenas a perceber as obsessões expondo o participante ao estímulo temido e pedindo ao participante para observar os pensamentos obsessivos passarem como se fossem folhas flutuando em um riacho. A prática de exposição do dever de casa estava ligada aos objetivos e valores do paciente, e os participantes foram instruídos a praticar os processos do ACT durante essas tarefas. A Sessão 16 cobriu um modelo baseado em ACT de prevenção de recaídas com foco em seguir os próprios valores na presença de pensamentos obsessivos e impulsos compulsivos.

3e. Padronização e Procedimentos de Integridade. Todos os avaliadores e terapeutas foram treinados para competência em suas funções pelos Drs. Twohig e Abramowitz. Todas as sessões de avaliação e tratamento foram filmadas e uma seleção aleatória de 20% das fitas foi revisada pelos investigadores e pontuada quanto à integridade da implementação. Drs. Twohig e Abramowitz também atuaram como supervisores do projeto. O compartilhamento de dados e vídeos entre locais da supervisão ocorreu via Internet em conformidade com a HIPAA e as reuniões semanais ocorreram via Skype.

3f. Duração do estudo. A duração do estudo foi de 6 anos. Os investigadores desenvolveram o manual de tratamento ERP+ACT durante os primeiros dois meses do período de estudo. Em seguida, os investigadores concluíram o recrutamento e o tratamento de todos os pacientes entre o 1º e o 6º ano. Isso deixou o final de 1 ano para coleta de dados de acompanhamento, análise de dados e para escrever e apresentar os resultados.

3g. Métodos estatísticos. Os investigadores usarão os seguintes procedimentos para abordar cada hipótese: 1) Testes t entre grupos para examinar as diferenças nas medidas de aceitabilidade do tratamento e a quantidade e qualidade da adesão às atribuições de ERP no pós-tratamento. Tamanhos de efeito correspondentes serão calculados para examinar a magnitude desse efeito. 2) Testes t dentro do grupo para determinar a significância estatística das diferenças pré-pós-teste e pré-teste-acompanhamento nas medidas de resultado. Os tamanhos de efeito correspondentes dentro do grupo também serão calculados para examinar a magnitude dessas diferenças. Além disso, serão utilizados os métodos descritos por Jacobson & Truax para examinar a extensão da mudança clinicamente significativa e confiável do pré ao pós-teste e no acompanhamento.

3h. Análises de energia. Os cálculos de poder foram baseados no tamanho médio do efeito dentro do grupo de 1,41 relatado em uma meta-análise de TCC para TOC. Esse tamanho de efeito foi derivado de medidas de entrevistas clínicas (por exemplo, a Escala de Compulsão Obsessiva de Yale-Brown). Um tamanho de amostra de 60 oferece poder superior a 90% para detectar um tamanho de efeito semelhante com um teste t no presente estudo se o alfa for definido em 0,05. Não há estudos disponíveis comparando a adesão ao tratamento e a qualidade de vida entre dois tratamentos psicológicos ativos para o TOC a partir dos quais se possa calcular as estimativas de poder. Os investigadores irão, portanto, examinar os tamanhos de efeito, além dos níveis de significância, ao comparar entre ERP+ACT e ERP nessas variáveis.

4. USO PREVISTO DOS RESULTADOS

Os resultados do presente estudo serão publicados e divulgados através de apresentações em conferências. Eles também serão usados ​​como dados piloto para solicitar financiamento do NIMH para um estudo maior usando o mecanismo R34 (desenvolvimento de tratamento).