Att kombinera acceptans- och engagemangsterapi med exponerings- och responsförebyggande för att förbättra behandlingsengagemanget

1. BAKGRUND OCH BETYDNING.

   Den mest effektiva psykologiska behandlingen för tvångssyndrom (OCD) är Exposure and Response Prevention (ERP), som innebär att konfrontera tvångsmässiga triggers (dvs exponering) och motstå drifter av ritualisering (responsprevention). Även om de är framgångsrika är dessa tekniker utmanande och framkallar höga nivåer av ångest. Detta kan bidra till att mellan 25 % och 50 % av patienterna med tillgång till ERP vägrar behandling, hoppar av i förtid eller inte följer behandlingsanvisningarna och visar försvagat svar. Med tanke på effektiviteten hos ERP-tekniker är utvecklingen av sätt att göra dem mer tolererbara och öka patientens följsamhet, utan att kompromissa med den terapeutiska integriteten, ett viktigt nästa steg i forskning om OCD-behandling. Nyligen genomförda undersökningar har behandlat huruvida tillägg av mediciner, kognitiv terapi eller motiverande intervjuer till ERP förbättrar resultatet och följsamheten; Hittills har ingen konsensus uppstått om i vilken grad dessa kombinationsbehandlingar är mer effektiva än ERP-monoterapi. Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som nyligen har studerats för OCD, ger nytt hopp för att ta itu med tolerabilitets- och efterlevnadsproblemen med ERP. Specifikt använder ACT acceptans- och mindfulness-processer för att främja en vilja att uppleva oönskade inre upplevelser (t.ex. tvångstankar, ångest). Dessa acceptans- och mindfulness-processer är förenliga med ERP, men de antas öka engagemanget i exponeringsövningar utöver ERP enbart. Det finns bevis för detta påstående från en randomiserad studie som visade att ACT, utan exponering under session, hade kliniska svarsfrekvenser i intervallet 55-65 % vid efterbehandling och tre månaders uppföljning med en intention-to-treat-analys. Dessutom var andelen avhopp och avslag låg på 12,2 % och behandlingsacceptabiliteten vid efterbehandling var nära det maximala på skalan 4,3 av 5. I denna studie, av experimentella skäl, inkluderade ACT inte ERP under sessionen. Den mest teoretiskt och praktiskt konsekventa användningen av ACT för OCD är dock som ett sammanhang för att utföra exponeringsterapi eller ERP. Medan ACT fokuserar på processer (t.ex. acceptans, defusion, värderingar) som skiljer sig från de som är involverade i ERP (t.ex. tillvänjning, kognitiv förändring), är ett viktigt mål för båda behandlingarna att bredda patientens engagemang med fruktade stimuli. Faktum är att ACT-procedurer har visat sig öka engagemanget i svåra aktiviteter, inklusive att delta i exponeringsterapi för ångestsyndrom och viljan att uppleva oönskade tvångstankar. Att bygga in ACT-tekniker i ERP kommer sannolikt att hjälpa patienter (a) engagera sig i ERP-uppgifter, (b) konfrontera höga nivåer av ångest utan att använda strategier för flykt/undvikande, och (c) motstå ritualer. Syftet med den föreslagna studien är att utvärdera om integrering av ACT ökar acceptansen, tolerabiliteten och följsamheten med ERP-tekniker i förhållande till ERP utan ACT.

2. STUDIEDESIGN OCH HYPOTES.

   Femtioåtta vuxna med en DSM-IV-diagnos tvångssyndrom (OCD) fick 16 sessioner två gånger i veckan (2 timmar per session) med antingen ERP med inkluderande av ACT-tekniker (ERP+ACT; n = 30) eller ERP enbart (n = 28). Bedömningar med hjälp av intervjuer, självrapporterande frågeformulär och beteendeobservationer utfördes vid för- och eftertest och vid 6 månaders uppföljning. Specifika hypoteser var: 1) Patienter som får ERP+ACT kommer att rapportera större behandlingsacceptabilitet och visa högre kvantitet och kvalitet på genomförda självstyrda ERP-uppdrag, jämfört med patienter som får standard ERP; 2) Både ERP och ERP+ACT kommer att leda till kliniskt signifikanta minskningar av OCD-symtom från pre-till post-test och från pre-test till uppföljning.

3. METODER

3a. Provstorlek och rekrytering. Utredarna siktade på ett avsiktsfullt urval av 60 vuxna på två platser: Center for Clinical Research vid Utah State University (USU) och kliniken för ångest och stressstörningar vid University of North Carolina, Chapel Hill (UNC). Patienter rekryterades via annonsering av studien och via remisser från primärvård och mentalvårdare som är bekanta med behandlingscentra. USU Center (Twohig) och UNC Clinic (Abramowitz) är välkända forskningsinriktade behandlingskliniker i sina regioner. USU ligger inom 1:30 minuters bilresa från två miljoner människor och resor för behandling är vanligt med tanke på områdets landsbygdsnatur. Ingen annan känd enhet rekryterar deltagare med OCD inom detta område. Raleigh-Durham-Chapel Hill-området i NC är hem för över en miljon människor, och UNC Clinic får en stadig ström av förfrågningar om behandling. Patientgrupper och föreningar som publicerar forskningsstudier på Internet kontaktades för att ytterligare publicera studien.

3b. Fastställande av diagnoser. Alla diagnoser fastställdes av utbildade intervjuare med hjälp av Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

3c. Randomisering till behandlingsgrupper. Efter screening tilldelades 30 individer slumpmässigt (med hjälp av en slumptalsgenerator) för att få ERP+ACT och 28 för att få ERP-monoterapi. Med undantag för inkluderingen av ACT-tekniker i ERP+ACT-tillståndet, var behandlingen identisk i de två grupperna (dvs antalet och varaktigheten av exponeringssessionerna var desamma).

3d. Behandlingar. ERP. ERP-behandlingen var manuell baserad på Kozak och Foas protokoll och inkluderade 16 sessioner på 120 minuter två gånger i veckan. Terapeuter var avancerade doktorander som hade fått omfattande utbildning av experter i ERP och ACT för OCD. Sessionerna 1 och 2 inkluderade informationsinsamling, psykoedukation, presentation av motiveringen för ERP och introduktion till självövervakning av ritualer. Session 3 ägnades åt att utveckla behandlingsplanen (exponeringshierarki, responsförebyggande plan). Sessionerna 4-15 inkluderade förlängd och upprepad gradvis exponeringsterapi under sessionen, informell diskussion om felaktiga kognitioner, dagliga exponeringsläxor och instruktioner om att avstå från ritualer (responsförebyggande under sessioner och mellan sessioner), tillsammans med självövervakning av alla ritualer som utfördes. Session 16 behandlade utsättning och återfallsprevention.

ACT+ERP. Detta tillstånd matchade ERP-villkoret vad gäller antalet och varaktigheten av exponeringssessioner. Sessionerna 1 och 2 innebar en förkortad diskussion av ACT-modellen av ERP med fokus på acceptans av tvångstankar och ångest, att bara lägga märke till och inte agera på tvångstankar, vara närvarande med sina inre upplevelser och koppla terapi till sina värderingar. Session 3 involverade utvecklingen av en exponeringshierarki och responsförebyggande plan, och förklarade det ACT-baserade tillvägagångssättet för ERP som fokuserar på att lära sig flexibel respons i närvaro av tvångstankar, ångest och drifter att ritualisera. Exponeringsövningarna liknade procedurmässigt ERP men fokuserade på att underlätta ACT-processer. Till exempel kan terapeuten lära ut att bara lägga märke till tvångstankar genom att utsätta deltagaren för den fruktade stimulansen och be deltagaren att se tvångstankar passera förbi som om de vore löv som flyter på en bäck. Exponeringsövningar för läxor var kopplade till patientens mål och värderingar och deltagarna instruerades att träna ACT-processer under dessa uppdrag. Session 16 omfattade en ACT-baserad modell för återfallsprevention med fokus på att följa sina värderingar i närvaro av tvångstankar och tvångsmässiga drifter.

3e. Standardiserings- och integritetsprocedurer. Alla bedömare och terapeuter utbildades till kompetens i sina uppgifter av Dr. Twohig och Abramowitz. Alla bedömnings- och behandlingssessioner filmades och ett slumpmässigt urval av 20 % av banden granskades av utredarna och poängsattes för integritet i genomförandet. Drs. Twohig och Abramowitz fungerade också som handledare på projektet. Platsöverskridande data och videodelning av övervakning skedde via Internet på ett HIPAA-kompatibelt sätt och veckomöten skedde via Skype.

3f. Studiens längd. Studiens längd var 6 år. Utredarna utvecklade ERP+ACT-behandlingsmanualen under de första två månaderna av studieperioden. Efter detta slutförde utredarna rekrytering och behandling av alla patienter mellan 1:a och 6:e åren. Detta lämnade det sista 1 året för uppföljning av datainsamling, dataanalys och för att skriva upp och presentera resultaten.

3g. Statistiska metoder. Utredarna kommer att använda följande förfaranden för att ta itu med varje hypotes: 1) T-tester mellan grupper för att undersöka skillnader i mått på behandlingsacceptans och kvantiteten och kvaliteten på efterlevnaden av ERP-uppdrag efter behandling. Motsvarande effektstorlekar kommer att beräknas för att undersöka storleken på denna effekt. 2) Inom grupp t-tester för att bestämma den statistiska signifikansen av skillnader mellan pre-posttest och pre-test-uppföljning på utfallsmått. Motsvarande effektstorlekar inom gruppen kommer också att beräknas för att undersöka storleken på dessa skillnader. Vidare kommer de metoder som beskrivs av Jacobson & Truax för att undersöka omfattningen av kliniskt signifikant och tillförlitlig förändring från före till eftertest och vid uppföljning att användas.

3h. Effektanalyser. Effektberäkningar baserades på den genomsnittliga effektstorleken inom gruppen på 1,41 rapporterad i en metaanalys av KBT för OCD. Denna effektstorlek härleddes från kliniska intervjumått (t.ex. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). En provstorlek på 60 ger mer än 90 % kraft för att detektera en liknande effektstorlek med ett t-test i föreliggande studie om alfa är satt till 0,05. Det finns inga tillgängliga studier som jämför behandlingsföljsamhet och livskvalitet mellan två aktiva psykologiska behandlingar för OCD för att beräkna effektuppskattningar. Utredarna kommer därför att undersöka effektstorlekar utöver signifikansnivåer när de jämför mellan ERP+ACT och ERP på dessa variabler.

4. AVSEDD ANVÄNDNING AV RESULTATEN

Resultaten från denna studie kommer att publiceras och spridas genom konferenspresentationer. De kommer också att användas som pilotdata för att ansöka om NIMH-medel för en större studie med R34-mekanismen (behandlingsutveckling).