Сочетание терапии принятия и приверженности с предупреждением воздействия и реакции для повышения вовлеченности в лечение

1. ПРЕДПОСЫЛКИ И ЗНАЧЕНИЕ.

   Наиболее эффективным психологическим методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) является предотвращение воздействия и реакции (ERP), которое влечет за собой противостояние обсессивным триггерам (то есть воздействие) и сопротивление побуждениям к ритуализации (предотвращение реакции). Несмотря на успех, эти методы сложны и вызывают высокий уровень беспокойства. Это может способствовать тому, что от 25% до 50% пациентов, имеющих доступ к ERP, отказываются от лечения, преждевременно прекращают лечение или не соблюдают инструкции по лечению и проявляют ослабленный ответ. Учитывая эффективность методов ERP, разработка способов сделать их более переносимыми и повысить приверженность пациентов, не ставя под угрозу терапевтическую целостность, является важным следующим шагом в исследованиях лечения обсессивно-компульсивного расстройства. В недавних исследованиях изучалось, улучшает ли результат и приверженность добавление лекарств, когнитивной терапии или мотивационного интервьюирования к ERP; тем не менее, на сегодняшний день нет единого мнения относительно того, в какой степени эти комбинированные методы лечения более эффективны, чем монотерапия ERP. Терапия принятия и приверженности (ACT), которая недавно изучалась при ОКР, дает новую надежду на решение проблем переносимости и приверженности с помощью ERP. В частности, ACT использует процессы принятия и внимательности, чтобы способствовать готовности испытывать нежелательные внутренние переживания (например, навязчивые мысли, тревогу). Эти процессы принятия и осознанности согласуются с ERP, но предполагается, что они повышают вовлеченность в упражнениях на воздействие помимо одного только ERP. Имеются доказательства этого утверждения из рандомизированного исследования, которое продемонстрировало, что АКТ без воздействия во время сеанса имела частоту клинического ответа в диапазоне 55-65% после лечения и трехмесячного последующего наблюдения с использованием анализа намерения лечить. Кроме того, показатели выбывания и отказа были низкими и составили 12,2%, а приемлемость лечения после лечения была близка к максимуму по шкале 4,3 из 5. В этом исследовании по экспериментальным причинам ACT не включал ERP во время сеанса. Тем не менее, наиболее теоретически и практически последовательное использование АСТ при ОКР - это контекст, в котором можно проводить экспозиционную терапию или ERP. В то время как ACT фокусируется на процессах (например, принятии, разделении, ценностях), которые отличаются от процессов, вовлеченных в ERP (например, привыкание, когнитивное изменение), важной целью обоих методов лечения является расширение взаимодействия пациента с раздражителями, которых он боится. На самом деле было показано, что процедуры ACT повышают вовлеченность в сложные виды деятельности, включая участие в экспозиционной терапии тревожных расстройств и готовность испытывать нежелательные навязчивые мысли. Таким образом, встраивание методов ACT в ERP, вероятно, поможет пациентам (а) участвовать в задачах ERP, (b) противостоять высокому уровню тревоги, не используя стратегии бегства/избегания, и (c) сопротивляться ритуалам. Цель предлагаемого исследования состоит в том, чтобы оценить, повышает ли интеграция АКТ приемлемость, переносимость и приверженность методам ЭРП по сравнению с ЭРП без АКТ.

2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ И ГИПОТЕЗЫ.

   Пятьдесят восемь взрослых с диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) по DSM-IV получили 16 сеансов два раза в неделю (по 2 часа каждый) либо ERP с включением методов ACT (ERP+ACT; n = 30), либо ERP. в одиночку (n = 28). Оценки с использованием интервью, анкет для самоотчетов и поведенческих наблюдений проводились до и после тестирования, а также через 6 месяцев наблюдения. Конкретные гипотезы были следующими: 1) пациенты, получающие ERP + ACT, будут сообщать о большей приемлемости лечения и демонстрировать более высокое количество и качество выполненных самостоятельных назначений ERP по сравнению с пациентами, получающими стандартную ERP; 2) Как ERP, так и ERP+ACT приведут к клинически значимому уменьшению симптомов ОКР по сравнению с претестом до посттеста и от претеста до последующего наблюдения.

3. МЕТОДЫ

3а. Размер выборки и набор. Исследователи нацелились на выборку из 60 взрослых в двух центрах: Центре клинических исследований Университета штата Юта (USU) и Клинике тревожных и стрессовых расстройств Университета Северной Каролины, Чапел-Хилл (UNC). Пациенты были набраны через рекламу исследования и по направлениям от поставщиков первичной медико-санитарной помощи и психиатрических служб, знакомых с лечебными центрами. Центр УрГУ (Twohig) и клиника UNC (Абрамовиц) являются хорошо известными исследовательскими лечебными клиниками в своих регионах. УрГУ находится в 1:30 минутах езды от двух миллионов человек, и поездки на лечение являются обычным явлением, учитывая сельский характер этого района. Кроме того, ни одна другая известная организация не набирает участников с ОКР в этой области. В районе Роли-Дарем-Чапел-Хилл в Северной Каролине проживает более миллиона человек, и клиника UNC получает постоянный поток запросов на лечение. С группами защиты интересов пациентов и ассоциациями, которые публикуют результаты исследований в Интернете, были установлены контакты для дальнейшего распространения информации об исследовании.

3б. Установление диагнозов. Все диагнозы были установлены обученными интервьюерами с использованием Мини-Международного нейропсихиатрического интервью (МИНИ).

3в. Рандомизация в лечебные группы. После скрининга 30 человек были рандомизированы (с использованием генератора случайных чисел) для получения ERP+ACT и 28 для получения монотерапии ERP. За исключением включения методов ACT в состояние ERP+ACT, лечение было одинаковым в двух группах (т. е. количество и продолжительность сеансов воздействия были одинаковыми).

3д. Лечение. ERP. Лечение ЭРП проводилось вручную на основе протокола Козака и Фоа и включало 16 сеансов два раза в неделю по 120 минут. Терапевты были продвинутыми аспирантами, прошедшими обширную подготовку у экспертов по ERP и ACT для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Сессии 1 и 2 включали сбор информации, психообразование, представление обоснования ERP и введение в самоконтроль ритуалов. Сессия 3 была посвящена разработке плана лечения (иерархия воздействия, план предотвращения ответных действий). Сессии 4-15 включали в себя пролонгированную и повторяющуюся постепенную экспозиционную терапию, неформальное обсуждение ошибочных когниций, ежедневные домашние задания и инструкции воздерживаться от ритуалов (предотвращение реакции во время сеанса и между сеансами), а также самоконтроль любых ритуалов, которые были выполнены. Сессия 16 посвящена прекращению лечения и предотвращению рецидивов.

АКТ+ERP. Это состояние соответствовало состоянию ERP с точки зрения количества и продолжительности сеансов воздействия. Сессии 1 и 2 включали сокращенное обсуждение ACT-модели ERP, фокусируясь на принятии навязчивых идей и тревоги, просто замечая навязчивые идеи и не действуя на них, присутствуя со своими внутренними переживаниями и связывая терапию со своими ценностями. Сессия 3 включала разработку иерархии воздействия и плана предотвращения реагирования, а также объяснение основанного на ACT подхода к ERP, который фокусируется на обучении гибкому реагированию в присутствии навязчивых идей, тревоги и побуждений к ритуализации. Упражнения по экспозиции были процедурно аналогичны ERP, но были сосредоточены на облегчении процессов ACT. Например, терапевт может научить просто замечать навязчивые идеи, подвергая участника воздействию вызывающего страх стимула и предлагая участнику наблюдать, как навязчивые мысли проходят мимо, как если бы они были листьями, плывущими по течению. Практика воздействия домашних заданий была связана с целями и ценностями пациента, и участников проинструктировали практиковать процессы ACT во время этих заданий. Сессия 16 была посвящена основанной на ACT модели предотвращения рецидивов, сосредоточенной на следовании своим ценностям при наличии навязчивых мыслей и компульсивных побуждений.

3е. Процедуры стандартизации и добросовестности. Все оценщики и терапевты были обучены своим обязанностям докторами. Тухиг и Абрамовиц. Все сеансы оценки и лечения были записаны на видеопленку, а случайно выбранные 20% записей были просмотрены исследователями и оценены на предмет целостности выполнения. доктора Тухиг и Абрамовиц также руководили проектом. Межсайтовый обмен данными и видео наблюдения происходил через Интернет в соответствии с требованиями HIPAA, а еженедельные встречи проводились через Skype.

3ф. Продолжительность обучения. Продолжительность исследования составила 6 лет. Исследователи разработали руководство по лечению ERP+ACT в течение первых двух месяцев периода исследования. После этого исследователи завершили набор и лечение всех пациентов в возрасте от 1 до 6 лет. Остался последний год для последующего сбора данных, анализа данных, а также для записи и представления результатов.

3г. Статистические методы. Исследователи будут использовать следующие процедуры для проверки каждой гипотезы: 1) Стьюдентные тесты между группами для изучения различий в показателях приемлемости лечения, а также количества и качества соблюдения назначений ERP после лечения. Соответствующие размеры эффекта будут рассчитаны для изучения величины этого эффекта. 2) Внутригрупповые t-тесты для определения статистической значимости различий до посттеста и дотестового наблюдения по показателям результатов. Соответствующие размеры эффекта внутри группы также будут рассчитаны для изучения величины этих различий. Кроме того, будут использоваться методы, описанные Jacobson & Truax для изучения степени клинически значимого и надежного изменения от до до после теста и при последующем наблюдении.

3ч. Анализ мощности. Расчеты мощности были основаны на средней внутригрупповой величине эффекта 1,41, о которой сообщалось в мета-анализе когнитивно-поведенческой терапии при ОКР. Эта величина эффекта была получена на основе показателей клинического интервью (например, обсессивно-компульсивной шкалы Йеля-Брауна). Размер выборки 60 дает более 90% мощности для обнаружения аналогичного размера эффекта с помощью t-критерия в настоящем исследовании, если альфа установлена ​​на 0,05. Нет доступных исследований, сравнивающих приверженность лечению и качество жизни между двумя активными психологическими методами лечения ОКР, на основе которых можно было бы рассчитать оценки мощности. Поэтому исследователи будут изучать размеры эффекта в дополнение к уровням значимости при сравнении ERP+ACT и ERP по этим переменным.

4. НАЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты настоящего исследования будут опубликованы и распространены через презентации на конференциях. Они также будут использоваться в качестве пилотных данных для подачи заявки на финансирование NIMH для более крупного исследования с использованием механизма R34 (разработка лечения).