Kombination von Akzeptanz- und Bindungstherapie mit Expositions- und Reaktionsprävention zur Verbesserung des Behandlungsengagements

1. HINTERGRUND UND BEDEUTUNG.

   Die effektivste psychologische Behandlung für Zwangsstörungen (OCD) ist die Expositions- und Reaktionsprävention (ERP), die die Konfrontation mit Zwangsauslösern (d. h. Exposition) und den Widerstand gegen den Ritualisierungsdrang (Reaktionsprävention) beinhaltet. Obwohl diese Techniken erfolgreich sind, sind sie herausfordernd und rufen ein hohes Maß an Angst hervor. Dies kann dazu beitragen, dass zwischen 25 % und 50 % der Patienten mit Zugang zu ERP eine Behandlung ablehnen, vorzeitig abbrechen oder sich nicht an die Behandlungsanweisungen halten und ein abgeschwächtes Ansprechen zeigen. Angesichts der Wirksamkeit von ERP-Techniken ist die Entwicklung von Wegen, sie verträglicher zu machen und die Therapietreue zu erhöhen, ohne die therapeutische Integrität zu gefährden, ein wichtiger nächster Schritt in der Erforschung der OCD-Behandlung. Jüngste Untersuchungen befassten sich mit der Frage, ob das Hinzufügen von Medikamenten, kognitiver Therapie oder motivierender Gesprächsführung zu ERP das Ergebnis und die Einhaltung verbessert; Bisher hat sich jedoch kein Konsens darüber herausgebildet, inwieweit diese Kombinationsbehandlungen wirksamer sind als die ERP-Monotherapie. Acceptance and Commitment Therapy (ACT), die kürzlich für OCD untersucht wurde, bietet neue Hoffnung, um die Verträglichkeits- und Adhärenzprobleme mit ERP anzugehen. Insbesondere verwendet ACT Akzeptanz- und Achtsamkeitsprozesse, um die Bereitschaft zu fördern, unerwünschte innere Erfahrungen (z. B. Zwangsgedanken, Angst) zu erleben. Diese Akzeptanz- und Achtsamkeitsprozesse stehen im Einklang mit ERP, aber es wird angenommen, dass sie das Engagement in Expositionsübungen über ERP allein hinaus erhöhen. Es gibt Beweise für diese Behauptung aus einer randomisierten Studie, die zeigte, dass ACT ohne Exposition während der Sitzung klinische Ansprechraten im Bereich von 55-65 % nach der Behandlung und dreimonatigen Nachbeobachtung aufwies, wobei eine Intent-to-Treat-Analyse verwendet wurde. Darüber hinaus waren die Abbruch- und Ablehnungsraten mit 12,2 % niedrig und die Behandlungsakzeptanz bei der Nachbehandlung war auf der Skala von 4,3 von 5 nahe dem Maximum. In dieser Studie umfasste ACT aus experimentellen Gründen kein In-Session-ERP. Die theoretisch und praktisch konsistenteste Verwendung von ACT für Zwangsstörungen ist jedoch die als Kontext, in dem eine Expositionstherapie oder ERP durchgeführt wird. Während sich ACT auf Prozesse (z. B. Akzeptanz, Entmischung, Werte) konzentriert, die sich von denen der ERP (z. B. Gewöhnung, kognitive Veränderung) unterscheiden, besteht ein wichtiges Ziel beider Behandlungen darin, die Auseinandersetzung des Patienten mit gefürchteten Reizen zu erweitern. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass ACT-Verfahren die Beteiligung an schwierigen Aktivitäten erhöhen, einschließlich der Teilnahme an einer Expositionstherapie bei Angststörungen und der Bereitschaft, unerwünschte Zwangsgedanken zu erleben. Daher hilft der Einbau von ACT-Techniken in ERP den Patienten wahrscheinlich, (a) sich an ERP-Aufgaben zu beteiligen, (b) sich einem hohen Maß an Angst zu stellen, ohne Flucht-/Vermeidungsstrategien zu verwenden, und (c) Ritualen zu widerstehen. Das Ziel der vorgeschlagenen Studie ist es zu bewerten, ob die Integration von ACT die Akzeptanz, Verträglichkeit und Einhaltung von ERP-Techniken im Vergleich zu ERP ohne ACT erhöht.

2. STUDIENDESIGN UND HYPOTHESEN.

   Achtundfünfzig Erwachsene mit einer DSM-IV-Diagnose einer Zwangsstörung (OCD) erhielten zweimal wöchentlich 16 Sitzungen (2 Stunden pro Sitzung) entweder mit ERP unter Einbeziehung von ACT-Techniken (ERP+ACT; n = 30) oder mit ERP allein (n = 28). Bewertungen mit Interviews, Fragebögen zur Selbstauskunft und Verhaltensbeobachtungen wurden vor und nach dem Test sowie bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten durchgeführt. Spezifische Hypothesen waren: 1) Patienten, die ERP+ACT erhalten, berichten über eine größere Behandlungsakzeptanz und zeigen eine höhere Quantität und Qualität abgeschlossener selbstgesteuerter ERP-Aufgaben im Vergleich zu Patienten, die Standard-ERP erhalten; 2) Sowohl ERP als auch ERP+ACT führen zu klinisch signifikanten Verringerungen der OCD-Symptome vom Vor- zum Nachtest und vom Vortest zum Follow-up.

3. METHODEN

3a. Stichprobengröße und Rekrutierung. Die Forscher zielten auf eine Intent-to-treat-Stichprobe von 60 Erwachsenen an zwei Standorten ab: dem Center for Clinical Research an der Utah State University (USU) und der Anxiety and Stress Disorders Clinic an der University of North Carolina, Chapel Hill (UNC). Die Patienten wurden über die Anzeige der Studie und über Überweisungen von Hausärzten und Anbietern psychischer Gesundheit, die mit den Behandlungszentren vertraut sind, rekrutiert. Das USU-Zentrum (Twohig) und die UNC-Klinik (Abramowitz) sind in ihren Regionen bekannte forschungsorientierte Behandlungskliniken. Die USU ist innerhalb von 1:30 Minuten mit dem Auto von zwei Millionen Menschen zu erreichen, und aufgrund der ländlichen Natur der Gegend sind Fahrten zur Behandlung üblich. Auch rekrutiert kein anderes bekanntes Unternehmen Teilnehmer mit OCD in diesem Bereich. In der Gegend von Raleigh-Durham-Chapel Hill in NC leben über eine Million Menschen, und die UNC-Klinik erhält einen stetigen Strom von Behandlungsanfragen. Patientenvertretungen und Verbände, die Forschungsstudien im Internet veröffentlichen, wurden kontaktiert, um die Studie weiter bekannt zu machen.

3b. Diagnosen erstellen. Alle Diagnosen wurden von geschulten Interviewern mit dem Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) erstellt.

3c. Randomisierung in Behandlungsgruppen. Nach dem Screening wurden 30 Personen nach dem Zufallsprinzip (unter Verwendung eines Zufallszahlengenerators) einer ERP+ACT und 28 einer ERP-Monotherapie zugeteilt. Mit Ausnahme der Einbeziehung von ACT-Techniken in die ERP+ACT-Bedingung war die Behandlung in beiden Gruppen identisch (d. h. Anzahl und Dauer der Expositionssitzungen waren gleich).

3d. Behandlungen. ERP. Die ERP-Behandlung wurde basierend auf dem Protokoll von Kozak und Foa manuell durchgeführt und umfasste 16 zweimal wöchentlich 120-minütige Sitzungen. Therapeuten waren fortgeschrittene Doktoranden, die eine umfassende Ausbildung von Experten in ERP und ACT für Zwangsstörungen erhalten hatten. Die Sitzungen 1 und 2 umfassten das Sammeln von Informationen, Psychoedukation, die Präsentation der Gründe für ERP und die Einführung in die Selbstüberwachung von Ritualen. Sitzung 3 war der Entwicklung des Behandlungsplans gewidmet (Expositionshierarchie, Reaktionspräventionsplan). Die Sitzungen 4-15 umfassten eine verlängerte und wiederholte schrittweise Expositionstherapie während der Sitzung, informelle Diskussionen über falsche Wahrnehmungen, tägliche Hausaufgaben zur Exposition und Anweisungen, Rituale zu unterlassen (Reaktionsverhinderung in der Sitzung und zwischen den Sitzungen), zusammen mit der Selbstüberwachung aller Rituale wurden aufgeführt. Sitzung 16 befasste sich mit Absetzen und Rückfallprävention.

ACT+ERP. Diese Bedingung entsprach der ERP-Bedingung in Bezug auf die Anzahl und Dauer der Expositionssitzungen. Die Sitzungen 1 und 2 umfassten eine verkürzte Diskussion des ACT-Modells von ERP mit Schwerpunkt auf der Akzeptanz von Zwangsvorstellungen und Angstzuständen, dem bloßen Erkennen und Nichthandeln von Zwangsvorstellungen, der Präsenz mit den eigenen inneren Erfahrungen und der Verknüpfung der Therapie mit den eigenen Werten. Sitzung 3 umfasste die Entwicklung einer Expositionshierarchie und eines Reaktionspräventionsplans sowie die Erläuterung des ACT-basierten ERP-Ansatzes, der sich auf das Erlernen flexibler Reaktionen bei Zwangsgedanken, Angstzuständen und Ritualisierungsdrang konzentriert. Die Expositionsübungen waren verfahrenstechnisch ähnlich wie ERP, konzentrierten sich jedoch auf die Erleichterung von ACT-Prozessen. Zum Beispiel könnte der Therapeut lehren, Zwangsgedanken nur wahrzunehmen, indem er den Teilnehmer dem gefürchteten Reiz aussetzt und den Teilnehmer bittet, die Zwangsgedanken vorbeiziehen zu sehen, als ob sie Blätter wären, die auf einem Bach schwimmen. Die Expositionspraxis für Hausaufgaben wurde mit den Zielen und Werten des Patienten verknüpft, und die Teilnehmer wurden angewiesen, während dieser Aufgaben ACT-Prozesse zu üben. Sitzung 16 befasste sich mit einem ACT-basierten Modell zur Rückfallprävention, das sich darauf konzentrierte, den eigenen Werten in Gegenwart von Zwangsgedanken und zwanghaften Trieben zu folgen.

3e. Standardisierungs- und Integritätsverfahren. Alle Gutachter und Therapeuten wurden von Dr. Twohig und Abramowitz. Alle Beurteilungs- und Behandlungssitzungen wurden auf Video aufgezeichnet, und eine zufällige Auswahl von 20 % der Bänder wurde von den Ermittlern überprüft und auf Vollständigkeit der Durchführung bewertet. Dr. Twohig und Abramowitz fungierten auch als Supervisoren für das Projekt. Der standortübergreifende Daten- und Videoaustausch der Supervision erfolgte über das Internet auf HIPAA-konforme Weise, und wöchentliche Besprechungen fanden über Skype statt.

3f. Dauer des Studiums. Die Studiendauer betrug 6 Jahre. Die Forscher entwickelten das ERP+ACT-Behandlungshandbuch während der ersten zwei Monate des Studienzeitraums. Anschließend schlossen die Prüfärzte die Rekrutierung und Behandlung aller Patienten zwischen dem 1. und 6. Lebensjahr ab. Damit blieb das letzte 1 Jahr für die Erhebung von Folgedaten, die Datenanalyse und das Aufschreiben und Präsentieren der Ergebnisse.

3g. Statistische Methoden. Die Ermittler wenden die folgenden Verfahren an, um jede Hypothese anzugehen: 1) T-Tests zwischen den Gruppen, um Unterschiede bei den Maßen der Behandlungsakzeptanz und der Quantität und Qualität der Einhaltung von ERP-Zuweisungen bei der Nachbehandlung zu untersuchen. Entsprechende Effektstärken werden berechnet, um das Ausmaß dieses Effekts zu untersuchen. 2) Gruppeninterne t-Tests zur Bestimmung der statistischen Signifikanz von Prä-Posttest- und Prätest-Follow-up-Unterschieden bei Ergebnismessungen. Entsprechende gruppeninterne Effektstärken werden ebenfalls berechnet, um das Ausmaß dieser Unterschiede zu untersuchen. Darüber hinaus werden die von Jacobson & Truax beschriebenen Methoden zur Untersuchung des Ausmaßes klinisch signifikanter und zuverlässiger Veränderungen vom Prä- zum Posttest und zum Follow-up verwendet.

3h. Machtanalysen. Power-Berechnungen basierten auf der durchschnittlichen Effektgröße innerhalb der Gruppe von 1,41, die in einer Meta-Analyse von CBT für OCD angegeben wurde. Diese Effektgröße wurde aus klinischen Interviewmaßen (z. B. der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale) abgeleitet. Eine Stichprobengröße von 60 bietet eine Aussagekraft von mehr als 90 %, um eine ähnliche Effektgröße mit einem t-Test in der vorliegenden Studie zu erkennen, wenn Alpha auf 0,05 eingestellt ist. Es gibt keine verfügbaren Studien, die die Therapietreue und die Lebensqualität zwischen zwei aktiven psychologischen Behandlungen für Zwangsstörungen vergleichen, aus denen sich die Leistungsschätzungen berechnen lassen. Die Forscher werden daher neben den Signifikanzniveaus auch die Effektgrößen beim Vergleich zwischen ERP+ACT und ERP bei diesen Variablen untersuchen.

4. VERWENDUNGSZWECK DER ERGEBNISSE

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie werden veröffentlicht und durch Konferenzpräsentationen verbreitet. Sie werden auch als Pilotdaten verwendet, um eine NIMH-Finanzierung für eine größere Studie unter Verwendung des R34-Mechanismus (Behandlungsentwicklung) zu beantragen.