Combinación de la terapia de aceptación y compromiso con la prevención de la exposición y la respuesta para mejorar el compromiso con el tratamiento

1. ANTECEDENTES Y SIGNIFICADO.

   El tratamiento psicológico más eficaz para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la prevención de exposición y respuesta (ERP), que implica confrontar los desencadenantes obsesivos (es decir, exposición) y resistir los impulsos de ritualizar (prevención de respuesta). Aunque exitosas, estas técnicas son desafiantes y provocan altos niveles de ansiedad. Esto puede contribuir a que entre el 25% y el 50% de los pacientes con acceso a ERP rechacen el tratamiento, lo abandonen prematuramente o no sigan las instrucciones del tratamiento y muestren una respuesta atenuada. Dada la efectividad de las técnicas de ERP, desarrollar formas de hacerlas más tolerables y aumentar la adherencia del paciente, sin comprometer la integridad terapéutica, es un próximo paso importante en la investigación del tratamiento del TOC. Investigaciones recientes han abordado si agregar medicamentos, terapia cognitiva o entrevistas motivacionales al ERP mejora el resultado y la adherencia; sin embargo, hasta la fecha, no ha surgido un consenso con respecto al grado en que estos tratamientos combinados son más efectivos que la monoterapia con ERP. La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), que se ha estudiado recientemente para el TOC, ofrece una nueva esperanza para abordar los problemas de tolerabilidad y adherencia con ERP. Específicamente, ACT utiliza procesos de aceptación y atención plena para fomentar la voluntad de experimentar experiencias internas no deseadas (por ejemplo, pensamientos obsesivos, ansiedad). Estos procesos de aceptación y atención son consistentes con ERP, pero se supone que aumentan la participación en ejercicios de exposición más allá de ERP solo. Hay evidencia para esta afirmación de un ensayo aleatorizado que demostró que ACT, sin exposición durante la sesión, tuvo tasas de respuesta clínica en el rango de 55-65% después del tratamiento y tres meses de seguimiento utilizando un análisis por intención de tratar. Además, las tasas de abandono y rechazo fueron bajas, del 12,2 %, y la aceptabilidad del tratamiento en el postratamiento estuvo cerca del máximo en la escala 4,3 de 5. En este estudio, por razones experimentales, ACT no incluyó ERP en sesión. Sin embargo, el uso más consistente teórica y prácticamente de ACT para el TOC es como un contexto desde el cual llevar a cabo la terapia de exposición o ERP. Si bien ACT se enfoca en procesos (p. ej., aceptación, defusión, valores) que son distintos de los involucrados en ERP (p. ej., habituación, cambio cognitivo), un objetivo importante de ambos tratamientos es ampliar el compromiso del paciente con los estímulos temidos. De hecho, se ha demostrado que los procedimientos ACT aumentan la participación en actividades difíciles, incluida la participación en terapia de exposición para los trastornos de ansiedad y la disposición a experimentar pensamientos obsesivos no deseados. Por lo tanto, es probable que incorporar técnicas de ACT en ERP ayude a los pacientes (a) a participar en tareas de ERP, (b) a enfrentar altos niveles de ansiedad sin utilizar estrategias de escape/evasión, y (c) a resistir los rituales. El objetivo del estudio propuesto es evaluar si la integración de ACT aumenta la aceptabilidad, la tolerabilidad y la adherencia a las técnicas de ERP en relación con ERP sin ACT.

2. DISEÑO DEL ESTUDIO E HIPÓTESIS.

   Cincuenta y ocho adultos con un diagnóstico DSM-IV de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) recibieron 16 sesiones dos veces por semana (2 horas por sesión) de ERP con la inclusión de técnicas ACT (ERP+ACT; n = 30) o ERP solo (n = 28). Se realizaron evaluaciones mediante entrevistas, cuestionarios de autoinforme y observaciones conductuales antes y después de la prueba, ya los 6 meses de seguimiento. Las hipótesis específicas fueron: 1) Los pacientes que reciben ERP+ACT reportarán una mayor aceptabilidad del tratamiento y mostrarán una mayor cantidad y calidad de asignaciones de ERP autodirigidas completadas, en relación con los pacientes que reciben ERP estándar; 2) Tanto ERP como ERP+ACT conducirán a reducciones clínicamente significativas en los síntomas del TOC desde antes hasta después de la prueba y desde antes de la prueba hasta el seguimiento.

3. MÉTODOS

3a. Tamaño de la muestra y reclutamiento. Los investigadores se dirigieron a una muestra con intención de tratar de 60 adultos en dos sitios: el Centro de Investigación Clínica de la Universidad Estatal de Utah (USU) y la Clínica de Trastornos de Ansiedad y Estrés de la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill (UNC). Los pacientes fueron reclutados a través de anuncios del estudio y a través de referencias de proveedores de atención primaria y de salud mental familiarizados con los centros de tratamiento. El Centro USU (Twohig) y la Clínica UNC (Abramowitz) son clínicas de tratamiento orientadas a la investigación bien conocidas en sus regiones. La USU se encuentra a 1:30 minutos en automóvil de dos millones de personas y los viajes para recibir tratamiento son comunes dada la naturaleza rural del área. Además, ninguna otra entidad conocida recluta participantes con TOC en esta área. El área de Raleigh-Durham-Chapel Hill de Carolina del Norte alberga a más de un millón de personas, y la Clínica UNC recibe un flujo constante de consultas para recibir tratamiento. Se contactó a grupos de defensa de pacientes y asociaciones que publican ensayos de investigación en Internet para dar más publicidad al estudio.

3b. Establecimiento de Diagnósticos. Todos los diagnósticos fueron establecidos por entrevistadores capacitados utilizando la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI).

3c. Aleatorización a grupos de tratamiento. Después de la selección, 30 individuos fueron asignados al azar (utilizando un generador de números aleatorios) para recibir ERP+ACT y 28 para recibir ERP en monoterapia. Con la excepción de la inclusión de técnicas ACT en la condición ERP+ACT, el tratamiento fue idéntico en los dos grupos (es decir, el número y la duración de las sesiones de exposición fueron los mismos).

3d. Tratos. ERP. El tratamiento ERP se manualizó según el protocolo de Kozak y Foa e incluyó 16 sesiones de 120 minutos dos veces por semana. Los terapeutas eran estudiantes graduados avanzados que habían recibido una amplia formación de expertos en ERP y ACT para el TOC. Las sesiones 1 y 2 incluyeron recopilación de información, psicoeducación, presentación de la justificación del ERP e introducción al autocontrol de los rituales. La sesión 3 se dedicó a desarrollar el plan de tratamiento (jerarquía de exposición, plan de prevención de respuesta). Las sesiones 4 a 15 incluyeron terapia de exposición gradual prolongada y repetida durante la sesión, discusión informal de cogniciones erróneas, asignaciones de tarea de exposición diaria e instrucciones para abstenerse de rituales (prevención de respuesta en la sesión y entre sesiones), junto con autocontrol de cualquier ritual que fueron realizados. La sesión 16 abordó la interrupción y la prevención de recaídas.

ACT+ERP. Esta condición coincidía con la condición ERP en cuanto al número y la duración de las sesiones de exposición. Las sesiones 1 y 2 incluyeron una discusión abreviada del modelo ACT de ERP que se centró en la aceptación de las obsesiones y la ansiedad, solo notar y no actuar sobre las obsesiones, estar presente con las experiencias internas de uno y vincular la terapia con los valores de uno. La sesión 3 involucró el desarrollo de una jerarquía de exposición y un plan de prevención de respuesta, y la explicación del enfoque basado en ACT para ERP que se enfoca en aprender a responder de manera flexible en presencia de obsesiones, ansiedad e impulsos de ritualizar. Los ejercicios de exposición fueron procedimentalmente similares a ERP pero se centraron en la facilitación de los procesos ACT. Por ejemplo, el terapeuta podría enseñar simplemente a darse cuenta de las obsesiones exponiendo al participante al estímulo temido y pidiéndole que observe los pensamientos obsesivos pasar como si fueran hojas flotando en un arroyo. La práctica de exposición de la tarea se vinculó con las metas y los valores del paciente, y se instruyó a los participantes para que practicaran los procesos ACT durante estas asignaciones. La sesión 16 cubrió un modelo basado en ACT de prevención de recaídas que se enfoca en seguir los propios valores en presencia de pensamientos obsesivos e impulsos compulsivos.

3e. Procedimientos de Normalización e Integridad. Todos los asesores y terapeutas fueron capacitados en sus funciones por los Dres. Twohig y Abramowitz. Todas las sesiones de evaluación y tratamiento se grabaron en video y los investigadores revisaron una selección aleatoria del 20% de las cintas y calificaron la integridad de la implementación. Dres. Twohig y Abramowitz también se desempeñaron como supervisores del proyecto. El intercambio de datos y videos de supervisión entre sitios se realizó a través de Internet de manera compatible con HIPAA y las reuniones semanales se realizaron a través de Skype.

3f. Duración de los estudios. La duración del estudio fue de 6 años. Los investigadores desarrollaron el manual de tratamiento ERP+ACT durante los primeros dos meses del período de estudio. Después de esto, los investigadores completaron el reclutamiento y el tratamiento de todos los pacientes entre el 1.° y el 6.° año. Esto dejó el último año para la recopilación de datos de seguimiento, el análisis de datos y para redactar y presentar los resultados.

3g. Métodos de estadística. Los investigadores utilizarán los siguientes procedimientos para abordar cada hipótesis: 1) Pruebas t entre grupos para examinar las diferencias en las medidas de aceptabilidad del tratamiento y la cantidad y calidad del cumplimiento de las asignaciones de ERP después del tratamiento. Se calcularán los tamaños del efecto correspondientes para examinar la magnitud de este efecto. 2) Pruebas t dentro de los grupos para determinar la significación estadística de las diferencias antes y después de la prueba y entre la prueba y el seguimiento en las medidas de resultado. También se calcularán los tamaños del efecto correspondientes dentro del grupo para examinar la magnitud de estas diferencias. Además, se utilizarán los métodos descritos por Jacobson & Truax para examinar el alcance del cambio clínicamente significativo y confiable de antes a después de la prueba y en el seguimiento.

3 horas Análisis de potencia. Los cálculos de potencia se basaron en el tamaño del efecto promedio dentro del grupo de 1,41 informado en un metanálisis de la TCC para el TOC. Este tamaño del efecto se derivó de medidas de entrevistas clínicas (p. ej., la escala obsesivo-compulsiva de Yale-Brown). Un tamaño de muestra de 60 ofrece una potencia superior al 90 % para detectar un tamaño de efecto similar con una prueba t en el presente estudio si el alfa se establece en 0,05. No hay estudios disponibles que comparen la adherencia al tratamiento y la calidad de vida entre dos tratamientos psicológicos activos para el TOC a partir de los cuales calcular las estimaciones de potencia. Por lo tanto, los investigadores examinarán los tamaños del efecto además de los niveles de significación al comparar entre ERP+ACT y ERP en estas variables.

4. USO PREVISTO DE LOS RESULTADOS

Los resultados del presente estudio serán publicados y difundidos a través de presentaciones en conferencias. También se utilizarán como datos piloto para solicitar financiación del NIMH para un estudio más amplio utilizando el mecanismo R34 (desarrollo de tratamiento).