치료 참여를 향상시키기 위해 수용 및 헌신 치료와 노출 및 반응 예방을 결합

1. 배경 및 의의.

   강박 장애(OCD)에 대한 가장 효과적인 심리 치료는 노출 및 반응 예방(ERP)으로, 강박 유발 요인(즉, 노출)에 맞서고 의례화하려는 충동에 저항하는 것(반응 예방)이 수반됩니다. 성공적이긴 하지만 이러한 기술은 도전적이며 높은 수준의 불안을 유발합니다. 이것은 ERP에 접근할 수 있는 환자의 25%에서 50%가 치료를 거부하거나, 조기에 중단하거나, 치료 지침을 준수하지 않고 약화된 반응을 보인다는 사실에 기여할 수 있습니다. ERP 기술의 효과를 감안할 때, 치료 무결성을 손상시키지 않으면서 환자의 순응도를 높이고 환자의 순응도를 높이는 방법을 개발하는 것이 강박 장애 치료 연구의 중요한 다음 단계입니다. 최근 조사에서는 ERP에 약물, 인지 요법 또는 동기 부여 인터뷰를 추가하면 결과와 순응도가 향상되는지 여부를 다루었습니다. 아직까지 이러한 조합 치료가 ERP 단일 요법보다 더 효과적인 정도에 대한 합의가 이루어지지 않았습니다. 최근 강박 장애에 대해 연구되고 있는 ACT(Acceptance and Commitment Therapy)는 ERP의 내약성 및 순응도 문제를 해결할 수 있는 새로운 희망을 제시합니다. 구체적으로, ACT는 수용 및 마음챙김 과정을 사용하여 원하지 않는 내적 경험(예: 강박적 사고, 불안)을 기꺼이 경험하도록 합니다. 이러한 수용 및 마음 챙김 프로세스는 ERP와 일치하지만 ERP 단독 이상으로 노출 연습의 참여를 증가시키는 것으로 가정됩니다. 세션 내 노출 없이 ACT가 치료 후 분석과 치료 의도 분석을 사용한 3개월 추적에서 임상 반응률이 55-65% 범위임을 입증한 무작위 시험에서 이 주장에 대한 증거가 있습니다. 또한 탈락률과 거부율은 12.2%로 낮았으며 치료 후 치료 수용도는 5점 만점에 4.3점으로 최대치에 가까웠습니다. 이 연구에서는 실험적인 이유로 ACT에 세션 내 ERP를 포함하지 않았습니다. 그러나 OCD에 대한 ACT의 가장 이론적이고 실제적으로 일관된 사용은 노출 요법 또는 ERP를 수행하는 컨텍스트입니다. ACT는 ERP와 관련된 프로세스(예: 습관화, 인지 변화)와 구별되는 프로세스(예: 수용, 탈융합, 가치)에 초점을 맞추지만 두 치료의 중요한 목표는 두려운 자극에 대한 환자의 참여를 넓히는 것입니다. 사실, ACT 절차는 불안 장애에 대한 노출 요법 참여 및 원하지 않는 강박적 사고를 기꺼이 경험하는 것을 포함하여 어려운 활동에 대한 참여를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 따라서 ERP에 ACT 기술을 구축하면 환자가 (a) ERP 작업에 참여하고, (b) 탈출/회피 전략을 사용하지 않고 높은 수준의 불안에 직면하고, (c) 의식에 저항하는 데 도움이 될 수 있습니다. 제안된 연구의 목표는 ACT를 통합하면 ACT가 없는 ERP에 비해 ERP 기술의 수용성, 내약성 및 준수가 증가하는지 여부를 평가하는 것입니다.

2. 연구 설계 및 가설.

   강박 장애(OCD)의 DSM-IV 진단을 받은 58명의 성인이 ACT 기술(ERP+ACT; n = 30) 또는 ERP를 포함하는 ERP의 주 2회 세션(세션당 2시간) 16회를 받았습니다. 혼자 (n = 28). 인터뷰, 자기보고 설문지 및 행동 관찰을 사용한 평가는 사전 및 사후 테스트와 6개월 추적 관찰에서 수행되었습니다. 구체적인 가설은 다음과 같습니다. 1) ERP+ACT를 받는 환자는 표준 ERP를 받는 환자에 비해 더 큰 치료 수용 가능성을 보고하고 완료된 자기 주도 ERP 할당의 양과 질이 더 높을 것입니다. 2) ERP와 ERP+ACT 모두 검사 전에서 검사 후로, 검사 전에서 후속 조치로 강박 장애 증상이 임상적으로 유의하게 감소할 것입니다.

3. 행동 양식

3a. 샘플 크기 및 모집. 조사관은 유타 주립 대학(USU)의 임상 연구 센터와 채플 힐(UNC) 노스캐롤라이나 대학의 불안 및 스트레스 장애 클리닉의 두 곳에서 성인 60명의 치료 의도 샘플을 목표로 했습니다. 환자는 연구 광고와 치료 센터에 익숙한 1차 진료 및 정신 건강 제공자의 소개를 통해 모집되었습니다. USU 센터(Twohig)와 UNC 클리닉(Abramowitz)은 해당 지역에서 잘 알려진 연구 중심 치료 클리닉입니다. USU는 200만 명이 차로 1시간 30분 거리에 있으며 이 지역의 시골 특성상 치료를 위한 여행은 일반적입니다. 또한 이 분야에서 강박 장애가 있는 참가자를 모집하는 다른 알려진 단체는 없습니다. NC의 Raleigh-Durham-Chapel Hill 지역에는 백만 명이 넘는 사람들이 거주하고 있으며 UNC 클리닉은 치료에 대한 문의를 꾸준히 받고 있습니다. 인터넷에 연구 시험을 게시하는 환자 옹호 그룹 및 협회에 연락하여 연구를 더욱 널리 알렸습니다.

3b. 진단 설정. 모든 진단은 Mini International Neuropsychiatric Interview(MINI)를 사용하여 숙련된 면접관이 설정했습니다.

3c. 치료군에 대한 무작위화. 스크리닝 후, 30명의 개인이 무작위로 배정되어(난수 생성기를 사용하여) ERP+ACT를 받고 28명은 ERP 단독 요법을 받았습니다. ERP+ACT 조건에 ACT 기술을 포함하는 것을 제외하고 치료는 두 그룹에서 동일했습니다(즉, 노출 세션의 수와 기간이 동일함).

3d. 치료. ERP. ERP 치료는 Kozak과 Foa의 프로토콜에 따라 수동화되었으며 주 2회 120분 세션 16회가 포함되었습니다. 치료사는 OCD에 대한 ERP 및 ACT 전문가로부터 광범위한 교육을 받은 고급 대학원생이었습니다. 세션 1과 2에는 정보 수집, 심리 교육, ERP의 이론적 근거 발표, 의식의 자기 모니터링 소개가 포함되었습니다. 세션 3은 치료 계획(노출 계층 구조, 반응 예방 계획) 개발에 전념했습니다. 세션 4-15에는 세션 내 장기 및 반복 점진적 노출 요법, 잘못된 인식에 대한 비공식 토론, 일일 노출 숙제, 의식 자제 지침(세션 중 및 세션 사이의 반응 방지), 수행되었습니다. 세션 16은 중단 및 재발 방지를 다루었습니다.

행위+ERP. 이 조건은 노출 세션의 수와 기간 측면에서 ERP 조건과 일치했습니다. 세션 1과 2는 집착과 불안의 수용에 초점을 맞춘 ERP의 ACT 모델에 대한 간략한 토론, 집착에 주목하고 이에 따라 행동하지 않는 것, 자신의 내부 경험과 함께 존재하는 것, 치료를 자신의 가치와 연결하는 것입니다. 세션 3에서는 노출 계층 구조 및 대응 예방 계획을 개발하고 강박관념, 불안 및 의례화하려는 충동이 있을 때 유연한 대응 학습에 중점을 둔 ERP에 대한 ACT 기반 접근 방식을 설명했습니다. 노출 실습은 절차상 ERP와 유사하지만 ACT 프로세스 촉진에 중점을 둡니다. 예를 들어, 치료사는 참여자를 두려운 자극에 노출시키고 참여자에게 강박적 사고가 마치 시냇물에 떠다니는 나뭇잎처럼 지나가는 것을 지켜보게 함으로써 강박관념을 알아차리는 것을 가르칠 수 있습니다. 숙제 노출 연습은 환자의 목표 및 가치와 연결되었으며 참가자는 이러한 과제 중에 ACT 프로세스를 연습하도록 지시받았습니다. 세션 16은 강박적인 생각과 강박적인 충동이 있을 때 자신의 가치관을 따르는 데 초점을 맞춘 재발 방지의 ACT 기반 모델을 다루었습니다.

3e. 표준화 및 무결성 절차. 모든 평가자와 치료사는 Drs.에 의해 직무 역량에 대한 교육을 받았습니다. Twohig와 Abramowitz. 모든 평가 및 치료 세션을 비디오로 녹화하고 조사자가 테이프의 20%를 무작위로 선택하여 검토하고 구현의 무결성에 대해 점수를 매겼습니다. 박사 Twohig와 Abramowitz는 프로젝트의 감독관으로도 활동했습니다. 감독의 교차 사이트 데이터 및 비디오 공유는 HIPAA 준수 방식으로 인터넷을 통해 이루어졌으며 주간 회의는 Skype를 통해 이루어졌습니다.

3f. 공부 기간. 연구 기간은 6년이었다. 연구자들은 연구 기간의 처음 두 달 동안 ERP+ACT 치료 매뉴얼을 개발했습니다. 이에 따라 연구자들은 1년차에서 6년차 사이의 모든 환자의 모집 및 치료를 완료하였다. 이렇게 해서 후속 데이터 수집, 데이터 분석, 결과 작성 및 발표를 위한 마지막 1년이 남았습니다.

3g. 통계적 방법. 조사관은 각 가설을 해결하기 위해 다음 절차를 사용합니다. 1) 그룹 간 t-테스트를 ​​사용하여 치료 수용 가능성 측정의 차이와 치료 후 ERP 할당 준수의 양과 질을 조사합니다. 해당 효과 크기는 이 효과의 크기를 조사하기 위해 계산됩니다. 2) 결과 측정에 대한 사전 사후 테스트 및 사전 테스트 후속 조치 차이의 통계적 유의성을 결정하기 위한 그룹 내 t-테스트. 해당 그룹 내 효과 크기도 이러한 차이의 크기를 조사하기 위해 계산됩니다. 또한, Jacobson & Truax에서 설명한 방법을 사용하여 사전 테스트에서 사후 테스트까지 임상적으로 유의하고 신뢰할 수 있는 변화의 정도를 조사할 것입니다.

3시. 전력 분석. 검정력 계산은 OCD에 대한 CBT의 메타 분석에서 보고된 평균 그룹 내 효과 크기 1.41을 기반으로 했습니다. 이 효과 크기는 임상 인터뷰 측정(예: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale)에서 파생되었습니다. 샘플 크기 60은 알파가 .05로 설정된 경우 본 연구에서 t-테스트로 유사한 효과 크기를 탐지하는 데 90% 이상의 검정력을 제공합니다. 파워 추정치를 계산하기 위해 강박 장애에 대한 두 가지 적극적인 심리 치료 간의 치료 순응도와 삶의 질을 비교하는 이용 가능한 연구는 없습니다. 따라서 조사관은 이러한 변수에 대해 ERP+ACT와 ERP를 비교할 때 유의 수준 외에 효과 크기를 조사합니다.

4. 결과의 용도

본 연구의 결과는 학술발표회를 통해 발간 및 배포될 예정입니다. 그들은 또한 R34 메커니즘(치료 개발)을 사용하는 더 큰 연구를 위해 NIMH 기금을 신청하기 위한 파일럿 데이터로 사용될 것입니다.