Acceptatie- en commitment-therapie combineren met exposure en responspreventie om de betrokkenheid bij de behandeling te vergroten

1. ACHTERGROND EN BETEKENIS.

   De meest effectieve psychologische behandeling voor obsessief-compulsieve stoornis (OCS) is Exposure en Response Prevention (ERP), wat inhoudt dat we de confrontatie aangaan met obsessieve triggers (d.w.z. exposure) en weerstand bieden aan de drang om te ritualiseren (responspreventie). Hoewel ze succesvol zijn, zijn deze technieken uitdagend en veroorzaken ze een hoge mate van angst. Dit kan ertoe bijdragen dat tussen de 25% en 50% van de patiënten met toegang tot ERP behandeling weigert, voortijdig afhaken of zich niet houden aan de behandelinstructies en een verzwakte respons vertonen. Gezien de effectiviteit van ERP-technieken, is het ontwikkelen van manieren om ze draaglijker te maken en de therapietrouw van de patiënt te vergroten, zonder de therapeutische integriteit in gevaar te brengen, een belangrijke volgende stap in het onderzoek naar OCS-behandelingen. Recente onderzoeken hebben onderzocht of het toevoegen van medicijnen, cognitieve therapie of motiverende gespreksvoering aan ERP de uitkomst en therapietrouw verbetert; tot op heden is er geen consensus ontstaan ​​over de mate waarin deze combinatiebehandelingen effectiever zijn dan ERP-monotherapie. Acceptance and Commitment Therapy (ACT), die onlangs is onderzocht voor OCS, biedt nieuwe hoop voor het aanpakken van de tolerantie- en therapietrouwproblemen met ERP. ACT maakt met name gebruik van acceptatie- en mindfulnessprocessen om de bereidheid te bevorderen om ongewenste innerlijke ervaringen te ervaren (bijv. obsessieve gedachten, angst). Deze acceptatie- en mindfulnessprocessen zijn consistent met ERP, maar er wordt verondersteld dat ze de betrokkenheid bij exposure-oefeningen vergroten die verder gaan dan alleen ERP. Er is bewijs voor deze bewering uit een gerandomiseerde studie die aantoonde dat ACT, zonder blootstelling tijdens de sessie, klinische responspercentages had van 55-65% na de behandeling en een follow-up van drie maanden met behulp van een intent-to-treat-analyse. Bovendien waren de uitval- en weigeringspercentages met 12,2% laag en was de aanvaardbaarheid van de behandeling na de behandeling bijna het maximum op de schaal 4,3 van de 5. In deze studie omvatte ACT om experimentele redenen geen ERP tijdens de sessie. Het meest theoretische en praktisch consistente gebruik van ACT voor OCS is echter als een context van waaruit blootstellingstherapie of ERP wordt uitgevoerd. Terwijl ACT zich richt op processen (bijv. acceptatie, defusie, waarden) die verschillen van de processen die betrokken zijn bij ERP (bijv. gewenning, cognitieve verandering), is een belangrijk doel van beide behandelingen om de betrokkenheid van de patiënt bij gevreesde stimuli te verbreden. Het is zelfs aangetoond dat ACT-procedures de betrokkenheid bij moeilijke activiteiten vergroten, waaronder deelname aan exposure-therapie voor angststoornissen en de bereidheid om ongewenste obsessieve gedachten te ervaren. Het is dus waarschijnlijk dat het inbouwen van ACT-technieken in ERP patiënten zal helpen (a) ERP-taken uit te voeren, (b) hoge niveaus van angst het hoofd te bieden zonder ontsnappings-/vermijdingsstrategieën te gebruiken, en (c) rituelen te weerstaan. Het doel van de voorgestelde studie is om te evalueren of het integreren van ACT de aanvaardbaarheid, verdraagbaarheid en therapietrouw van ERP-technieken verhoogt ten opzichte van ERP zonder ACT.

2. STUDIEPLAN EN HYPOTHESEN.

   Achtenvijftig volwassenen met een DSM-IV-diagnose van obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) kregen 16 tweemaal per week sessies (2 uur per sessie) van ofwel ERP met de toevoeging van ACT-technieken (ERP + ACT; n = 30) of ERP alleen (n = 28). Beoordelingen met behulp van interviews, zelfrapportagevragenlijsten en gedragsobservaties werden uitgevoerd bij de pre- en posttest en bij de follow-up na 6 maanden. Specifieke hypothesen waren: 1) Patiënten die ERP+ACT ontvingen, zullen een grotere acceptatie van de behandeling rapporteren en een hogere kwantiteit en kwaliteit van voltooide zelfgestuurde ERP-opdrachten laten zien, in vergelijking met patiënten die standaard ERP ontvangen; 2) Zowel ERP als ERP+ACT zullen leiden tot klinisch significante verminderingen van OCS-symptomen van pre- tot post-test en van pre-test tot follow-up.

3. METHODEN

3a. Steekproefgrootte en werving. De onderzoekers streefden naar een intent-to-treat-monster van 60 volwassenen op twee locaties: het Center for Clinical Research aan de Utah State University (USU) en de Anxiety and Stress Disorders Clinic aan de University of North Carolina, Chapel Hill (UNC). Patiënten werden geworven via advertenties voor het onderzoek en via verwijzingen van eerstelijnszorg en GGZ-aanbieders die bekend waren met de behandelcentra. Het USU Center (Twohig) en de UNC Clinic (Abramowitz) zijn bekende onderzoeksgerichte behandelklinieken in hun regio. USU ligt op minder dan 1:30 minuten rijden van twee miljoen mensen en reizen voor behandeling is gebruikelijk gezien het landelijke karakter van het gebied. Ook rekruteert geen enkele andere bekende entiteit deelnemers met ocs op dit gebied. In het Raleigh-Durham-Chapel Hill-gebied van NC wonen meer dan een miljoen mensen, en de UNC Clinic ontvangt een gestage stroom aanvragen voor behandeling. Patiëntenbelangengroepen en verenigingen die onderzoeksproeven op internet plaatsen, werden gecontacteerd om het onderzoek verder bekend te maken.

3b. Diagnoses stellen. Alle diagnoses werden gesteld door getrainde interviewers met behulp van het Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI).

3c. Randomisatie naar behandelingsgroepen. Na de screening werden 30 personen willekeurig toegewezen (met behulp van een generator voor willekeurige getallen) om ERP+ACT te krijgen en 28 om ERP-monotherapie te krijgen. Met uitzondering van de opname van ACT-technieken in de ERP+ACT-conditie, was de behandeling in de twee groepen identiek (d.w.z. het aantal en de duur van de exposure-sessies waren hetzelfde).

3d. behandelingen. ERP. De ERP-behandeling werd handmatig uitgevoerd op basis van het protocol van Kozak en Foa en omvatte 16 sessies van 120 minuten, tweemaal per week. Therapeuten waren gevorderde afgestudeerde studenten die een uitgebreide training hadden gekregen van experts in ERP en ACT voor OCS. Sessies 1 en 2 omvatten het verzamelen van informatie, psycho-educatie, presentatie van de grondgedachte voor ERP en introductie tot zelfcontrole van rituelen. Sessie 3 was gewijd aan het ontwikkelen van het behandelplan (blootstellingshiërarchie, responspreventieplan). Sessies 4-15 omvatten langdurige en herhaalde geleidelijke exposure-therapie tijdens de sessie, informele bespreking van verkeerde cognities, dagelijkse exposure-huiswerkopdrachten en instructies om af te zien van rituelen (responspreventie in sessie en tussen sessies), samen met zelfcontrole van rituelen die werden uitgevoerd. Sessie 16 ging over stoppen en terugvalpreventie.

ACT+ERP. Deze conditie kwam overeen met de ERP-conditie wat betreft het aantal en de duur van exposure-sessies. Sessie 1 en 2 omvatten een verkorte bespreking van het ACT-model van ERP, waarbij de nadruk lag op acceptatie van obsessies en angst, alleen obsessies opmerken en er niet naar handelen, aanwezig zijn bij iemands interne ervaringen en therapie koppelen aan iemands waarden. Sessie 3 omvatte de ontwikkeling van een blootstellingshiërarchie en een plan voor responspreventie, en het uitleggen van de op ACT gebaseerde benadering van ERP, die zich richt op het leren flexibel reageren in aanwezigheid van obsessies, angst en drang om te rituelen. De exposure-oefeningen waren procedureel vergelijkbaar met ERP, maar gericht op het faciliteren van ACT-processen. De therapeut kan bijvoorbeeld het opmerken van obsessies aanleren door de deelnemer bloot te stellen aan de gevreesde stimulus en de deelnemer te vragen de obsessieve gedachten voorbij te zien komen alsof het bladeren zijn die op een beek drijven. Huiswerkexposure-oefeningen werden gekoppeld aan de doelen en waarden van de patiënt, en deelnemers kregen de instructie om ACT-processen te oefenen tijdens deze opdrachten. Sessie 16 behandelde een op ACT gebaseerd model van terugvalpreventie, gericht op het volgen van iemands waarden in aanwezigheid van obsessieve gedachten en dwangmatige neigingen.

3e. Standaardisatie- en integriteitsprocedures. Alle assessoren en therapeuten zijn bekwaam opgeleid in hun taak door Drs. Twohig en Abramowitz. Alle beoordelings- en behandelingssessies werden op video opgenomen en een willekeurige selectie van 20% van de banden werd beoordeeld door de onderzoekers en beoordeeld op integriteit van implementatie. Drs. Twohig en Abramowitz waren ook supervisors van het project. Cross-site data en video-uitwisseling van supervisie vond plaats via internet op een HIPAA-conforme manier en wekelijkse vergaderingen vonden plaats via Skype.

3f. Duur van de studie. De duur van de studie was 6 jaar. De onderzoekers ontwikkelden de ERP+ACT-behandelhandleiding gedurende de eerste twee maanden van de onderzoeksperiode. Hierna voltooiden de onderzoekers de werving en behandeling van alle patiënten tussen het 1e en 6e jaar. Dit liet de laatste 1 jaar over voor het verzamelen van vervolggegevens, gegevensanalyse en voor het schrijven en presenteren van de resultaten.

3g. Statistische methoden. De onderzoekers zullen de volgende procedures gebruiken om elke hypothese aan te pakken: 1) T-tests tussen groepen om verschillen te onderzoeken op maatstaven voor de aanvaardbaarheid van de behandeling en de kwantiteit en kwaliteit van het naleven van ERP-opdrachten na de behandeling. Overeenkomstige effectgroottes zullen worden berekend om de omvang van dit effect te onderzoeken. 2) T-toetsen binnen de groep om de statistische significantie te bepalen van pre-posttest en pretest-follow-up verschillen op uitkomstmaten. Overeenkomstige effectgroottes binnen de groep zullen ook worden berekend om de grootte van deze verschillen te onderzoeken. Verder zullen de door Jacobson & Truax beschreven methoden worden gebruikt om de mate van klinisch significante en betrouwbare verandering van pre- naar posttest en bij follow-up te onderzoeken.

3 uur. Vermogensanalyses. Powerberekeningen waren gebaseerd op de gemiddelde effectgrootte binnen de groep van 1,41 gerapporteerd in een meta-analyse van CBT voor OCS. Deze effectgrootte is afgeleid van klinische interviewmetingen (bijvoorbeeld de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale). Een steekproefomvang van 60 biedt meer dan 90% vermogen om een ​​vergelijkbare effectgrootte te detecteren met een t-toets in de huidige studie als alfa is ingesteld op 0,05. Er zijn geen studies beschikbaar die therapietrouw en kwaliteit van leven vergelijken tussen twee actieve psychologische behandelingen voor OCS om powerschattingen te berekenen. De onderzoekers zullen daarom naast significantieniveaus ook effectgroottes onderzoeken bij het vergelijken tussen ERP+ACT en ERP op deze variabelen.

4. BEOOGD GEBRUIK VAN DE RESULTATEN

De resultaten van de huidige studie zullen worden gepubliceerd en verspreid via conferentiepresentaties. Ze zullen ook worden gebruikt als proefgegevens om NIMH-financiering aan te vragen voor een grotere studie met behulp van het R34-mechanisme (behandelingsontwikkeling).