Enquête sur le sommeil dans l'unité de soins intensifs (ICU-SLEEP)
3 octobre 2024 mis à jour par: Michael Brandon Westover, Massachusetts General Hospital
La privation de sommeil est courante et grave chez les patients gravement malades soignés dans des unités de soins intensifs (USI), et on suppose qu'elle est un facteur de risque modifiable clé de délire et de déficience cognitive à long terme.
La dexmédétomidine réduit l'incidence du délire chez les patients en soins intensifs par des mécanismes inconnus.
Ce projet déterminera si la dexmédétomidine réduit le délire en améliorant le sommeil, si le dosage en bolus par rapport à la perfusion continue est meilleur, et la relation entre la qualité du sommeil et les résultats cognitifs à long terme.
Aperçu de l'étude
Statut
Complété
Intervention / Traitement
Description détaillée
La privation de sommeil est l'une des plaintes les plus courantes concernant l'expérience des soins intensifs.
Le sommeil en USI a tendance à être léger et non réparateur (par opposition au sommeil profond / réparateur), gravement fragmenté et réparti tout au long de la journée et de la nuit plutôt que consolidé dans les heures nocturnes.
Les patients privés de sommeil souffrent d'une dette de sommeil, d'un trouble de l'attention et de la mémoire et d'un ralentissement cognitif.
Les troubles du sommeil en réanimation proviennent non seulement de la pollution lumineuse et sonore, mais aussi des médicaments qui interfèrent avec l'activité cérébrale impliquée dans le sommeil réparateur.
La privation de sommeil a également été suggérée comme un facteur de risque modifiable majeur pour l'encéphalopathie aiguë, également connue sous le nom de délire.
Le délire est un état aigu de confusion qui touche jusqu'à 80 % des patients en soins intensifs et est l'une des six principales causes de morbidité et de mortalité évitables chez les patients âgés hospitalisés.
De nombreux patients qui survivent au délire souffrent de troubles cognitifs à long terme et d'une perte d'autonomie.
Médicaments actuellement utilisés aux soins intensifs pour traiter les problèmes de sommeil (p.
benzodiazépines, antipsychotiques) n'induisent pas de sommeil naturel et n'empêchent pas le délire.
En revanche, les chercheurs ont découvert que la dexmédétomidine, agoniste des récepteurs α2-adrénergiques, peut induire un sommeil biomimétique, un état cérébral dont le schéma d'activité de l'électroencéphalogramme (EEG), le flux sanguin cérébral et la connectivité fonctionnelle se rapprochent du sommeil réparateur.
De plus, un essai clinique récent à grande échelle chez des patients post-chirurgicaux suggère que la dexmédétomidine à faible dose administrée pendant la nuit réduit considérablement le risque de délire.
On ne sait pas si cet avantage est lié à un meilleur sommeil ou si les patients qui dorment mieux pendant leur séjour aux soins intensifs ont de meilleurs résultats cognitifs à long terme.
L'hypothèse centrale de l'investigateur est que la privation de sommeil médie substantiellement les troubles cognitifs à court et à long terme associés au délire dans les maladies graves.
Pour tester cette hypothèse, cette étude est conçue pour déterminer systématiquement 1) l'impact de la dexmédétomidine prophylactique sur la qualité du sommeil, 2) la manière optimale d'administrer la dexmédétomidine (toute la nuit vs au début de la nuit uniquement), 2) l'impact du sommeil la privation sur la fonction cognitive à court terme et le délire, et 3) la contribution de la privation de sommeil aux résultats neuropsychiatriques à long terme après une maladie grave.
À la fin de ces études, les chercheurs auront élargi leurs connaissances sur la physiologie du sommeil dans les maladies graves et sur la relation entre le sommeil et le délire ; ont évalué une nouvelle stratégie thérapeutique préventive pour favoriser le sommeil et prévenir le délire, et ont développé une compréhension de l'impact du sommeil sur les résultats neuropsychologiques après une maladie grave.
Ces études fourniront donc des orientations cruciales pour des approches individualisées visant à préserver la santé cérébrale à long terme de cette population de patients vulnérables.
Type d'étude
Interventionnel
Inscription (Réel)
522
Phase
- Phase 2
Contacts et emplacements
Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.
Lieux d'étude
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-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, États-Unis, 02114
- Massachusetts General Hospital
-
-
Critères de participation
Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
50 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)
Accepte les volontaires sains
Non
La description
Critère d'intégration:
Pour être admissible à participer à cette étude, une personne doit répondre à tous les critères suivants :
- Admis à MGH Blake 7 ou 12, ou Elllison 4 ICU au Massachusetts General Hospital.
- Homme ou femme, âgé de > 50 ans
- Fourniture du formulaire de consentement éclairé signé et daté (par patient ou LAR)
- Volonté déclarée de se conformer à toutes les procédures d'étude et disponibilité pour la durée de l'étude.
- Pas sous ventilation mécanique au moment de l'inscription.
- Possibilité d'inscription avant 19h.
- Pour les femmes en âge de procréer : le test de grossesse est négatif.
Critère d'exclusion:
Une personne qui répond à l'un des critères suivants sera exclue de la participation à cette étude :
- Impossible d'être évalué pour le délire (p. cécité ou surdité)
- Grossesse ou allaitement
- Réactions allergiques connues aux composants de la dexmédétomidine
- Le suivi serait difficile (ex. abus de substances actives, sans-abrisme)
- Démence sévère, mesurée par un score ≥ 3,3 au Short Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE)
- Maladie ou blessure neurologique préexistante connue avec déficits neurologiques ou cognitifs focaux
- Maladie cardiaque grave (par ex. maladie des sinus, bradycardie sinusale, bloc AV du deuxième ou du troisième degré, insuffisance cardiaque congestive avec fraction d'éjection < 30 %)
- Dysfonctionnement hépatique sévère (Child-Pugh classe C)
- Insuffisance rénale sévère (sous dialyse)
- Faible probabilité de survie > 24 heures
- Faible probabilité de passer la nuit aux soins intensifs
- Le patient reçoit l'un des médicaments anticholinergiques scopolamine ou pénéhyclidine
- Inscription concomitante dans un autre protocole d'étude pouvant interférer avec l'acquisition de données ou la fiabilité des mesures ;
- Jugé inadapté à la sélection par l'équipe de recherche ou les prestataires de soins intensifs en raison de problèmes médicaux, juridiques, sociaux, linguistiques (non anglophones) ou interpersonnels qui compromettraient l'étude ou les soins de routine des patients.
Plan d'étude
Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: La prévention
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Quadruple
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Comparateur actif: Dexmédétomidine, perfusion continue à très faible dose pendant la nuit
Les patients randomisés dans ce bras d'étude recevront de la dexmédétomidine, administrée à très faible dose (groupe de 0,1 mcg/kg/heure ; débit de 0,075 mL/kg/heure à une concentration de 1,33 mcg/mL) en perfusion continue pendant la nuit.
Le médicament à l'étude sera fourni par la pharmacie de recherche du MGH sous forme de liquide clair et délivré par le personnel de recherche directement à l'infirmière des soins intensifs du patient, dans une seringue/un ou plusieurs sachets de 60 ml.
Les infirmières administreront ensuite le médicament à l'étude par voie intraveineuse chaque nuit (11 heures ; de 20 h 00 à 7 h 00) jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs ou jusqu'à 7 nuits consécutives, selon la première éventualité.
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"Dex (Precedex, Dexmedetomidine HCl Injection) est produit par Pfizer Inc, NY, Ny (anciennement Hospira).
Le Dex est une poudre blanche ou presque blanche, librement soluble dans l'eau et présentant un pKa de 7,1.
Son coefficient de partage en octanol : eau à pH 7,4 est de 2,89.
Dex est fourni sous forme de solution isotonique claire, incolore avec un pH de 4,5 à 7,0.
Chaque mL contient 118 mcg de chlorhydrate de dexmédétomidine équivalent à 100 mcg (0,1 mg) de dexmédétomidine et 9 mg de chlorure de sodium dans l'eau.
La solution est sans conservateur et ne contient aucun additif ni stabilisant chimique.
La pharmacie MGH obtient actuellement du Dex auprès du fournisseur sous forme de solution dans des flacons en verre transparent de 50 mL, sous forme de liquide clair, à une concentration de 4 mcg/mL. »
Autres noms:
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Comparateur actif: Dexmédétomidine, perfusion continue à faible dose pendant la nuit
Les patients randomisés dans ce bras d'étude recevront de la dexmédétomidine, administrée à faible dose (groupe de 0,3 mcg/kg/heure ; débit de 0,075 mL/kg/heure à une concentration de 4 mcg/mL) en perfusion continue pendant la nuit.
Le médicament à l'étude sera fourni par la pharmacie de recherche du MGH sous forme de liquide clair et délivré par le personnel de recherche directement à l'infirmière des soins intensifs du patient, dans une seringue/un ou plusieurs sachets de 60 ml.
Les infirmières administreront ensuite le médicament à l'étude par voie intraveineuse chaque nuit (11 heures ; de 20 h 00 à 7 h 00) jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs ou jusqu'à 7 nuits consécutives, selon la première éventualité.
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"Dex (Precedex, Dexmedetomidine HCl Injection) est produit par Pfizer Inc, NY, Ny (anciennement Hospira).
Le Dex est une poudre blanche ou presque blanche, librement soluble dans l'eau et présentant un pKa de 7,1.
Son coefficient de partage en octanol : eau à pH 7,4 est de 2,89.
Dex est fourni sous forme de solution isotonique claire, incolore avec un pH de 4,5 à 7,0.
Chaque mL contient 118 mcg de chlorhydrate de dexmédétomidine équivalent à 100 mcg (0,1 mg) de dexmédétomidine et 9 mg de chlorure de sodium dans l'eau.
La solution est sans conservateur et ne contient aucun additif ni stabilisant chimique.
La pharmacie MGH obtient actuellement du Dex auprès du fournisseur sous forme de solution dans des flacons en verre transparent de 50 mL, sous forme de liquide clair, à une concentration de 4 mcg/mL. »
Autres noms:
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Comparateur placebo: Soins habituels et placebo (solution saline normale)
Les patients randomisés dans ce bras d'étude recevront des soins intensifs standard plus un placebo salin normal, administré en perfusion continue pendant la nuit, à un débit de 0,075 ml/kg/heure.
Le médicament à l'étude sera fourni par la pharmacie de recherche du MGH sous forme de liquide clair et délivré par le personnel de recherche directement à l'infirmière des soins intensifs du patient, dans une seringue/un ou plusieurs sachets de 60 ml.
Les infirmières administreront ensuite le médicament à l'étude par voie intraveineuse chaque nuit (11 heures ; de 20 h 00 à 7 h 00) jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs ou jusqu'à 7 nuits consécutives, selon la première éventualité.
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Extrait de la notice : « Le chlorure de sodium injectable à 0,9 %, USP, est stérile et apyrogène.
Il est produit par Pfizer Inc, NY, Ny (anciennement Hospira).
Il s'agit d'une solution parentérale contenant du chlorure de sodium dans de l'eau pour préparations injectables destinée à l'administration intraveineuse.
Chaque 100 ml de chlorure de sodium injectable à 0,9 %, USP, contient 900 mg de chlorure de sodium dans de l'eau pour injection.
Électrolytes pour 1 000 ml : sodium (Na+) 154 mEq ; chlorure (Cl-) 154 mEq.
L'osmolarité est de 308 mOsmol/L (calc.).
Le pH est de 5,6 (4,5 à 7,0).
Cette solution ne contient aucun bactériostat, agent antimicrobien ni tampon ajouté et est destinée uniquement à une injection unidose.
Lorsque de plus petites doses sont nécessaires, la portion inutilisée doit être jetée.
Le chlorure de sodium injectable à 0,9 %, USP, est un reconstituant de liquide parentéral et d'électrolytes.
Le chlorure de sodium, USP, est chimiquement désigné NaCl, une poudre cristalline blanche librement soluble dans l'eau.
L'eau pour injection, USP est chimiquement désignée H2O.
Autres noms:
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Journées sans délire à l'hôpital (IH-DFD)
Délai: 14 premiers jours d'hospitalisation à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première éventualité]
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Les jours sans délire à l'hôpital (IH-DFD) sont calculés comme la somme des jours sans délire au cours des 14 premiers jours d'hospitalisation à compter du début de la perfusion dans les deux bras de traitement Dex combinés (bras 1 et 2) par rapport aux soins habituels (bras 3).
Le délire est défini comme toute méthode d'évaluation de la confusion (CAM) ou CAM positive pour l'évaluation en soins intensifs (CAM-ICU), chacune donnant un résultat binaire (1 = délirant/CAM+, 0 = non délirant/CAM-).
Pour chaque patient, le délire est évalué deux fois par jour.
Si un patient présente des évaluations positives du délire un jour donné des jours d’évaluation, il est considéré comme ayant souffert de délire au cours de ces jours.
Les jours de coma sont comptés avec le délire.
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14 premiers jours d'hospitalisation à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première éventualité]
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Jours sans délire en USI (ICU-DFD)
Délai: 7 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Les jours sans délire en USI (ICU-DFD) sont calculés comme la somme des jours sans délire au cours des 7 premiers jours en USI à compter du début de la perfusion dans les deux bras de traitement Dex combinés (bras 1 et 2) par rapport aux soins habituels (bras 3). ).
Le délire est défini comme toute méthode d'évaluation de la confusion (CAM) ou CAM positive pour l'évaluation en soins intensifs (CAM-ICU), chacune donnant un résultat binaire (1 = délirant/CAM+, 0 = non délirant/CAM-).
Pour chaque patient, le délire est évalué deux fois par jour.
Si un patient présente des évaluations positives du délire un jour donné des jours d’évaluation, il est considéré comme ayant souffert de délire au cours de ces jours.
Les jours de coma sont comptés avec le délire.
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7 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Score quantité-qualité (SQ) du sommeil
Délai: 14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Le score quantité-qualité du sommeil (SQ) est une mesure composite du sommeil formée en faisant la moyenne des scores z pour les mesures brutes de la qualité du sommeil (durée totale du sommeil (TST), indice de fragmentation du sommeil (SFI), temps en N2, temps en N3). , où un score SQ plus élevé indique de meilleurs résultats.
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14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Score de la fonction cognitive aiguë (ACF)
Délai: 14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Le score de la fonction cognitive aiguë (ACF) est un indice de changement fiable contrôlant les effets de la pratique (RCI+PE) pour un composite de mesures cognitives aiguës.
Il s'agit notamment de la méthode d'évaluation de la confusion-gravité deux fois par jour (CAM-S ; forme courte (0-7) et forme longue (0-19), où des scores plus élevés indiquent une gravité accrue des symptômes du délire) ; et les scores du test de vigilance psychomotrice (PVT) collectés au cours des 7 premiers jours de soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité].
Les composites seront formés en faisant la moyenne des scores z pour les scores CAM-S et PVT, où un score ACF plus élevé indique de meilleurs résultats.
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14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Score de fonction cognitive à long terme (LCF)
Délai: 3, 6 et 12 mois après l'inscription
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Le score de fonction cognitive à long terme (LCF) est une moyenne composite des scores z issus des mesures des résultats cognitifs à long terme des différentes composantes, où un score LCF plus élevé indique de meilleurs résultats.
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3, 6 et 12 mois après l'inscription
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Autres mesures de résultats
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Coefficient de corrélation de Spearman (rho) entre la qualité du sommeil et la fonction cognitive aiguë
Délai: 14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Le coefficient de corrélation de Spearman (rho) décrit la corrélation entre la qualité du sommeil de la nuit précédente, telle que mesurée par le score Sleep Quantity-quality (SQ), et la fonction cognitive aiguë, telle que mesurée par le score de fonction cognitive aiguë (ACF).
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14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Effet de médiation causal moyen (ACME) de la privation de sommeil les jours sans délire
Délai: 14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Effet causal de la privation de sommeil (SD) sur les jours sans délire à l'hôpital (IH-DFD) et les jours sans délire en soins intensifs (ICU-DFD), où le SD est quantifié par le score quantité-qualité du sommeil (SQ).
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14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Effet de médiation causal moyen (ACME) de la privation de sommeil sur les résultats cognitifs aigus
Délai: 14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Effet causal de la privation de sommeil (SD) sur les résultats cognitifs aigus, où SD est quantifié par le score quantité-qualité du sommeil (SQ) et la fonction cognitive aiguë est quantifiée par le score de fonction cognitive aiguë (ACF).
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14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité]
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Effet de médiation causal moyen (ACME) de la privation de sommeil sur les résultats cognitifs à long terme
Délai: 14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité] ; 3, 6 et 12 mois après l'inscription
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Effet causal de la privation de sommeil (SD) sur les résultats cognitifs à long terme, où SD est quantifié par le score quantité-qualité du sommeil (SQ) et la fonction cognitive à long terme est quantifiée par le score de fonction cognitive à long terme (LCF).
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14 premiers jours en soins intensifs à compter du début de la perfusion [ou jusqu'à la sortie de l'unité de soins intensifs, selon la première éventualité] ; 3, 6 et 12 mois après l'inscription
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Collaborateurs et enquêteurs
C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: M. Brandon Westover, MD, PhD, Massachusetts General Hospital
Publications et liens utiles
La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.
Publications générales
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- Huupponen E, Maksimow A, Lapinlampi P, Sarkela M, Saastamoinen A, Snapir A, Scheinin H, Scheinin M, Merilainen P, Himanen SL, Jaaskelainen S. Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Feb;52(2):289-94. doi: 10.1111/j.1399-6576.2007.01537.x. Epub 2007 Nov 14.
- Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, Miller RR, Shintani AK, Thompson JL, Jackson JC, Deppen SA, Stiles RA, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial. JAMA. 2007 Dec 12;298(22):2644-53. doi: 10.1001/jama.298.22.2644.
- Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, Koura F, Whitten P, Margolis BD, Byrne DW, Ely EW, Rocha MG; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009 Feb 4;301(5):489-99. doi: 10.1001/jama.2009.56. Epub 2009 Feb 2.
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- Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, Morandi A, Thompson JL, Pun BT, Brummel NE, Hughes CG, Vasilevskis EE, Shintani AK, Moons KG, Geevarghese SK, Canonico A, Hopkins RO, Bernard GR, Dittus RS, Ely EW; BRAIN-ICU Study Investigators. Long-term cognitive impairment after critical illness. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1306-16. doi: 10.1056/NEJMoa1301372.
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Dates d'enregistrement des études
Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
29 mai 2018
Achèvement primaire (Réel)
5 avril 2022
Achèvement de l'étude (Réel)
24 mars 2023
Dates d'inscription aux études
Première soumission
22 novembre 2017
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
22 novembre 2017
Première publication (Réel)
28 novembre 2017
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
8 octobre 2024
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
3 octobre 2024
Dernière vérification
1 octobre 2024
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- Les troubles mentaux
- Maladies du système nerveux
- Manifestations neurologiques
- Confusion
- Manifestations neurocomportementales
- Troubles neurocognitifs
- Délire
- Effets physiologiques des médicaments
- Agents adrénergiques
- Agents neurotransmetteurs
- Mécanismes moléculaires de l'action pharmacologique
- Dépresseurs du système nerveux central
- Agents du système nerveux périphérique
- Analgésiques
- Agents du système sensoriel
- Analgésiques, non narcotiques
- Agonistes des récepteurs adrénergiques alpha-2
- Alpha-agonistes adrénergiques
- Agonistes adrénergiques
- Hypnotiques et sédatifs
- Dexmédétomidine
Autres numéros d'identification d'étude
- 2017P000090
- R01NS102190 (Subvention/contrat des NIH des États-Unis)
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
NON
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Oui
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
Non
produit fabriqué et exporté des États-Unis.
Non
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