Évaluation moléculaire dans le cancer du sein métastatique (MESTAR)

Contexte Le cancer du sein est la maladie maligne la plus fréquente chez les femmes danoises avec environ 4 500 nouveaux cas par an et environ 60 000 femmes vivant après un diagnostic de cancer du sein (1). Après le cancer du poumon, c'est la cause la plus fréquente de décès par cancer chez les femmes danoises. Malgré le fait que jusqu'à 90 % des patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce reçoivent un traitement adjuvant, il reste environ 300 patientes diagnostiquées avec un cancer du sein métastatique primaire et environ 1 200 patientes qui développent des métastases après le traitement primaire chaque année au Danemark (2). Les directives cliniques recommandent à l'unanimité que le bilan diagnostique de la maladie métastatique ne soit effectué que lorsqu'il est cliniquement indiqué, ou avant le traitement primaire chez les patients à haut risque de MBC, mais elles ne font pas de recommandations claires sur l'outil de diagnostic à appliquer pour la stadification des patients avec suspicion de MBC (3-5). Les chercheurs ont montré récemment que l'imagerie moléculaire du corps entier avec FDG-PET/CT a une plus grande précision que l'imagerie conventionnelle avec CT et scintigraphie osseuse lors du diagnostic de MBC (6) ; les résultats des chercheurs sont conformes aux méta-analyses existantes (7,8) et à une revue récente (9). L'étalon-or pour vérifier le MBC est une biopsie d'une lésion métastatique, mais les décisions de traitement sont souvent basées sur le profil de biomarqueurs de la tumeur primaire, puisqu'il a été supposé rester le même dans les lésions métastatiques correspondantes. Les chercheurs possèdent des données (10) étayées par une méta-analyse (11) pointant vers des discordances entre la tumeur primaire et la métastase correspondante allant de 9 % à 23 % pour l'expression des récepteurs aux œstrogènes (ER), le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain ( HER-2) et la topoisomérase 2A (TOP2A).

Il est essentiel de connaître le stade de base exact du CSM afin de permettre une évaluation adéquate de la réponse au traitement par la suite. Les critères d'évaluation de la réponse sont traditionnellement basés sur la taille morphologique des tumeurs solides comme dans les critères d'évaluation de la réponse dans les tumeurs solides (RECIST) (12). Les chercheurs considèrent qu'il est important d'inclure les changements dans l'activité métabolique pour l'évaluation de la réponse au traitement, puisque les changements métaboliques se produisent avant que les changements morphologiques puissent être détectés. Les critères de réponse TEP dans les tumeurs solides (PERCIST) sont une nouvelle méthode standardisée pour évaluer quantitativement la réponse métabolique tumorale telle qu'observée sur FDG-PET/CT (13). Une récente analyse groupée et une revue comparant les critères PERCIST aux critères RECIST ont conclu que les critères PERCIST semblent être plus appropriés pour évaluer la réponse tumorale que les critères RECIST, mais que le rôle des critères PERCIST doit être validé dans les contextes cliniques pertinents (14 ).

La surveillance de la réponse au traitement dans les métastases squelettiques a été difficile car les critères RECIST n'incluent pas les modifications des structures osseuses, bien que le RECIST 1.1 accepte les métastases osseuses avec des masses de tissus mous mesurant >= 10 mm comme lésion cible (15). Jusqu'à 70 % des patients atteints de CSM présentent une atteinte osseuse, caractérisée par des lésions ostéolytiques, ostéoblastiques ou mixtes au scanner. Les métastases des tissus mous dans la moelle osseuse peuvent être négligées par l'imagerie conventionnelle, mais l'imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré une grande précision pour diagnostiquer les métastases osseuses et de la moelle osseuse (16, 17). L'imagerie moléculaire avec FDG-PET/CT et l'IRM pondérée en diffusion ont toutes deux le potentiel de détecter l'activité métabolique dans tous les types de lésions osseuses et de la moelle osseuse, et par conséquent, une combinaison de FDG-PET/CT et d'IRM du corps entier (WBMRI) peut donner des résultats précieux. informations dans l'évaluation des processus métastatiques dans l'os.

Objectif Les enquêteurs émettent l'hypothèse que

• L'évaluation moléculaire peut fournir une évaluation plus précise de la propagation métastatique que les méthodes conventionnelles et cette évaluation moléculaire de la réponse aux traitements dirigés contre le cancer du sein permet une détection plus précoce de l'échec à répondre aux médicaments potentiellement toxiques.

Les objectifs du projet sont de répondre aux questions suivantes :

• Le FDG-PET/CT permet-il une détection plus précoce de la non-réponse au traitement du CSM que la TDM conventionnelle ?
• Le FDG-PET/CT ou l'IRM permettent-ils une détection plus précoce de la non-réponse au traitement des métastases osseuses que la TDM conventionnelle ?
• Les critères basés sur la TEP (PERCIST) ont-ils le potentiel d'entraîner des changements dans les plans de traitement élaborés à partir des critères basés sur la TDM (RECIST) ?
• Le FDG-PET/CT donne-t-il un diagnostic plus précis du MBC que le CT conventionnel en termes de nombre et de distribution des sites métastatiques ?

Méthode Le projet est divisé en 2 parties. Partie A - l'étude d'exactitude : la population de l'étude comprendra toutes les femmes référées à l'hôpital universitaire d'Odense (OUH) avec une première récidive suspectée de cancer du sein et un cancer du sein nouvellement diagnostiqué à haut risque de propagation métastatique. Les données seront recueillies auprès d'environ 270 patients sur une période de 2 ans (Figure 1). Tous les patients seront examinés par FDG-TEP/CT avec contraste amélioré CT en qualité diagnostique au départ. Si des métastases osseuses sont détectées, les patients passeront au WBMRI. Tous les patients suspects de métastases au FDG-PET/CT ou WBMRI subiront une biopsie d'une lésion appropriée. Le tissu de la biopsie sera destiné aux procédures de diagnostic standard, y compris l'immunohistochimie pour les biomarqueurs (ER, HER-2).

Tous les patients non métastatiques seront suivis pendant un an par des dossiers médicaux pour détecter d'éventuels faux négatifs.

Partie B - l'étude d'évaluation de la réponse : la partie d'évaluation de la réponse est planifiée comme une conception de cohorte longitudinale analysant le changement de prise en charge et la prédiction de la survie sans progression. Il comprendra environ 90 patients qui devraient présenter un CSM vérifié par biopsie au cours de la période d'inclusion. (Figure 1).

Les patients recevront un traitement oncologique dirigé par le profil de biomarqueurs de la biopsie et conformément aux directives nationales. La réponse au traitement sera évaluée par FDG-PET/CT avec contraste amélioré CT en qualité diagnostique après trois séries de chimiothérapie (toutes les 9 semaines) ou après 3 mois d'hormonothérapie (toutes les 12 semaines). Les patients présentant des métastases osseuses seront également évalués par le WBMRI. Des analyses de sensibilité basées sur les lésions seront effectuées pour le FDG-PET/CT et pour le diagnostic CT, et chez les patients présentant une atteinte osseuse également pour le WBMRI. Un radiologue appliquera les critères RECIST du scanner et des mesures de diffusion dédiées de l'IRM, tandis qu'un médecin de médecine nucléaire appliquera les critères PERCIST ainsi que d'autres mesures quantitatives pertinentes. Les résultats des tests seront masqués les uns par rapport aux autres, de sorte que la connaissance des autres résultats des tests sera inconnue pour le lecteur du CT, du FDG-PET/CT ou de l'IRM, respectivement. Les décisions de traitement seront prises sous forme de conférence multidisciplinaire. Les décisions seront basées sur les critères d'imagerie conventionnelle (RECIST) chez les 30 premiers patients, et pour chaque patient la décision sera reconsidérée par les critères PERCIST et les mesures métaboliques. Les divergences dans les décisions guidées par les différents critères d'évaluation seront enregistrées et analysées en ce qui concerne le changement de direction dans une analyse intermédiaire. La même chose sera faite pour les évaluations suivantes, mais le choix des critères d'évaluation de la réponse pour guider la décision clinique dépendra du résultat de l'analyse intermédiaire.

Les enquêteurs planifient la collecte de données de manière à nous permettre d'effectuer des analyses coût-efficacité pour l'étude d'évaluation de la réponse.